重庆：同监管同核查

■文／刘鑫 喻梅

作者单位：重庆市社会保险局

重庆市将来渝就医的患者纳入该市基金监督、医保协议管理及医疗保险监控系统统一监管，并及时开展现场核查，确保异地参保就医人员和本地参保就医人员同监管、同核查。

坚持制度先行，着力完善监管政策。自2009年以来，重庆市陆续印发了《重庆市骗取社会保险基金处理办法》《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》《关于加强医疗机构医疗保险服务行为监督管理的通知》《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单制度》等一系列规章制度，对定点医疗机构实现精细化管理。

坚持创新机制，着力构建“四个联动”。重庆市以“四个联动”为抓手强化医保监管，为基金平稳运行提供有力保障。

部门联动，形成协同机制。会同财政、公安、卫生计生、物价、食品药监等部门，建立了7部门联合监管工作机制，充分发挥部门职能，建立医保违法违规问题处理联席会议制度；7部门每年开展多部门联合监督检查，并完善了案件移送机制。同时，会同相关部门出台医保就医监督管理办法、总额控制付费办法、单病种结算管理办法等政策。

上下联动，发挥体制优势。深化市、区（县）人社部门工作联动，进一步信息共享。按季度通报各区县基金预算执行情况和协议指标运行情况，建立约谈制度，加强纵向互动。将40个区县分为7个片区联组，分别对辖区定点医疗机构，特别是承担异地就医结算任务较重的定点医疗机构进行交叉检查，强化横向交流。对市内跨区县就医情况有疑问的，参保地和就医地经办机构联合开展现场检查，增强协查力度。

内外联动，加大监管力度。继职工医保和城乡居民医保智能审核监控系统升级版上线运行后，2017年重庆市又启动了门诊特病智能监控系统和医保医师管理系统建设。探索委托会计师事务所、商业保险公司对城乡居民大病保险和职工大额医疗异常医疗信息开展数据核查，加强费用审核和服务监督，建立医保监管社会监督员制度和举报奖励制度，动员社会力量广泛参与医保监管。

医院联动，促进主动控费。重庆市实行医院与医保经办机构之间、医院之间联动，促进医院主动加强医保诊疗服务的管理。开展定点医疗机构数据分析，定期对部分定点医疗机构负责人进行集中约谈。实行总额控制指标集中协商谈判，定点医疗机构之间互亮底牌、坦诚谈判，增强医院主动控费的自觉性。定期抽调专家交叉审核其他定点医疗机构病例，实行互相监督。

精准施策，着力强化医师管理。将医保监管从医院延伸至医师，是实现医保监管精细化的必要手段，也是提升监管效果的重要方式。根据重庆市公立医院综合改革工作统一部署，自2017年8月开始重庆建立全市医保医师库，为实现公立医院综合医改门诊分档挂号和强化医保医师管理打下了坚实基础。

强化医疗机构医保服务监管既是回应群众关切的需要，也是确保医保基金平稳运行的需要。下一步，重庆市将从以下几方面继续抓好监管工作：一是强化医保服务协议管理。修订完善医保服务协议，及时向社会通报定点机构违规行为，进一步规范医疗机构医保服务行为；二是加强对医疗机构医保服务行为的监管工作，建立医保医师管理制度，完善医保智能监管系统，规范定点医疗机构数据上传，强化信息监控能力；三是强化部门联动和部门职责，加强对医疗机构的监管，及时查处群众举报投诉，完善与公安机关的联动机制，加大违规行为处罚力度，依法做好案件协查工作和移送工作。M

作者单位：重庆市社会保险局

重庆市异地就医直接结算成绩单

◆2017年1月26日，重庆市平台接入国家异地就医直接结算平台，3月4日，作为就医地，实现第一笔跨省直接结算。

◆截至2018年1月底，跨省异地就医上线医疗机构90家，其中三级定点医疗机构42家，二级48家，一级及以下0家。

◆作为就医地，直接结算7197人次，医保基金支付10408万元，人均1.45万元。

◆作为参保地，直接结算8613人次，医保基金支付10776万元，人均1.25万元。