四川：互联网+标准+精准=智能化

■文／崔喆 熊茂恩

作者单位： 四川省医疗保险管理局

四川紧扣群众异地就医报销难题，从本地医保工作实际出发，贯穿“便利群众”一条主线，秉承“医保人多跑路、参保人少奔波”的服务理念，提出了“参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算”的总体建设思路，积极统一全省异地就医数据标准、建立异地就医结算省级周转金制度、创新医保监管机制、大力开展宣传工作，高效推动实现省内外异地就医直接结算，彻底解决了参保人员异地就医垫支压力大、费用报销难、报销周期长的问题，有效遏制了伪造医保报销凭证套取医保基金等行为，保障了医保基金安全。

在异地就医平台建设过程中，围绕“建设、管理”两项重点，四川省一手抓省级平台软硬件建设与业务拓展，一手抓异地就医经办管理制度建设。先后出台了《关于印发〈四川省医疗保险异地就医管理暂行办法〉的通知》《关于医疗保险异地就医结算周转金管理使用有关问题的通知》等文件，同时不断完善各项管理制度。通过在原有管理办法中新增了门诊特殊疾病直接结算内容、贯彻实施异地就医备案管理、规范统一全省异地就医服务协议范本、依托大数据技术创新监管方式等多项举措，初步建立了异地就医制度管理体系。

四川省异地就医平台于2014年10月1日上线运行。2015年以来，四川省以点对点方式先后开通重庆、新疆、海南等省份跨省异地就医直接结算，将省级平台功能扩展到跨省业务，研究提出了可行的门诊特殊疾病异地直接结算解决方案，于2016年5月1日起陆续在全省铺开。作为首批启动省份，四川省于2017年1月27日正式接入国家异地就医结算平台。2017年上半年，全省21个市（州）全部接入国家异地就医结算系统。此外，针对异地就医结算过程中参保地管不到、就医地无法管的“真空”地带，坚持结算平台建设与监管系统建设并重，通过建设全省统一的异地就医智能监管审核系统，实现异地就医全面监管、精确监管、实时监管、廉洁监管，进一步提升全省异地就医的监管水平，切实保障医保基金安全。

经过3年多的建设完善，省级平台建设促进了全省医疗保险信息化水平质的飞跃，为医保经办精细化管理提供了有力支撑，为下一步医保省级统筹在技术和管理上奠定了坚实基础。全省有一半市（州）本地就医结算管理使用了省级平台的数据标准，利用异地就医数据标准和规范实现了全域、全库、全业务的医保数据省级集中，利用省级平台初步建设了全省建档贫困人口的医保管理系统。全省统一的异地就医智能监控审核系统为全省统一监管奠定了基础，也为全省医保移动智能服务提供支持，全面达成了异地就医平台建设的初期建设目标。

以2014年与2017年11月底比较，通过省级平台全省异地就医备案从3.11万人次增加到71.23万人次；住院结算从3039人次增加到30.72万人次，结算费用从526.04万元增加至54.2亿元。另外异地门诊特殊疾病结算人次在2017年11月底达到1.74万人次，结算费用达1341.77万元。

目前，四川省正在规划建设全省医保移动智能服务平台，借助省级平台的互联互通和数据标准等条件，采用“互联网+”技术，以手机为应用载体，逐步实现全省医保移动支付结算，异地就医业务线上全省通办，医保政策、办事流程等业务的网上查询，为参保人员提供更方便、更快捷的服务。

作者单位： 四川省医疗保险管理局

四川省异地就医直接结算成绩单

◆2017年1月26日，四川省平台接入国家异地就医直接结算平台，3月4日，作为就医地，实现第一笔跨省直接结算。

◆截至2018年1月底，跨省异地就医上线医疗机构347家，其中三级定点医疗机构167家，二级102家，一级及以下78家。

◆作为就医地，直接结算8175人次，医保基金支付9648万元，人均1.18万元。

◆作为参保地，直接结算5171人次，医保基金支付7930万元，人均1.53万元。