外出务工人员期待异地就医直接结算的便利

■文／王震 严娟

中国社会保障学会医疗保障专业委员会

根据人社部关于异地就医直接结算的工作部署，当前异地退休安置、异地长期居住、常驻异地工作以及转诊转院四类人员都已纳入直接结算的范围。本文特别关注第二、三类人员，特别是外出务工就业的农民工及其随迁家属这一群体的异地就医直接结算问题。如何为外来人员建立便捷的异地就医结算机制，如何解决跨省流动就业人员的基本医疗保障，本文通过在浙江省宁波市北仑区、金华义乌市的调研，对外出务工人员异地就医直接结算问题进行分析，并提出相关政策建议。

外出务工人员医疗保险及就医情况

我国大规模人口流动已经常态化。从近5年的数据看，全国外出农民工总数在1.5亿—1.7亿之间。2016年度外出农民工总数1.69亿，其中在就业地参加城镇基本医保的只有4825万人，仅占外出农民工总数的28.6%，剩下的约1.2亿农民工，根据目前医疗保险的参保政策，只能在流出地（即户籍所在地）参加城乡居民医疗保险（包括新农合）。若按照国家统计局跨省就业农民工占全部外出就业农民工的比例45%计算，那么全国1.2亿未在打工地参加城镇职工医保的农民工中，有5000多万是跨省异地就业。而这5000万农民工在打工地发生的就医行为，若有住院报销就离不开跨省异地就医直接结算系统。随着全家迁移的占比增大，又势必带来农民工家属的流动，这些家属多是老人和小孩，也很难在居住地参加本地城乡居民医保，他们的就医需求高于就业群体，同样也面临着跨省异地就医结算的问题。

截至2017年9月，宁波市北仑区登记在册的55万非户籍流动人口中有19.9万参加职工医保，占全区总流动人口的36%。这一比例高出浙江省平均24.8%的水平，主要因为当地企业在雇用外来人员时会主动为其缴纳医疗保险，程序规范。而即使在北仑这样相对较好的就业环境中，仍有35.1万登记在册的流动人口没有在当地参加医疗保险。

再来看金华义乌市的情况，截至2016年底，基本医疗保险参保总人数为84.3万人，其中参加城乡居民医保43.1万人，参加城镇职工医保41.2万人。另根据当地人社部门的数据，截至2016年末，义乌市143万外来人口中参加当地医保的仅为12.4万人(包括外商4794人)。尽管义乌有规定参加职工基本医保3年以上人员（近3年连续参保且正常缴费），及其共同在义乌生活的非本市户籍配偶及子女，允许在义乌参加城乡居民基本医保，但是在 2016年度，也仅有60人左右参加了这一类型的保险。也就是说，义乌市143万的外来人口中，约有130.6万人没有在本地参加医保。

综上，在跨省异地就医联网直接结算业务开展之前，跨省流动常住异地工作人员（包括其随迁家属）如果没有达到异地退休的条件，同时也没有参加异地的职工医保，那么就只能在流出地参加城乡居民医疗保险（包括新农合）。而在异地如北仑区、义乌市就医时，仅能用现金结算，然后回到原参保地进行报销。

跨省异地就医直接结算情况

截至调研时，北仑区人民医院仅有10例完成跨省就医联网直接结算，实际发生费用总额大约为11万元，医保基金支付8.28万元。而义乌市有外省参保人在义乌结算19人次，总计费用15.32万元；义乌市参保人在外省结算成功 10 人次，总计费用 27.84 万元，医保基金支付16.08万元。

这其中大部分为转诊转院人员和异地退休安置人员。理论上常驻异地工作人员、异地长期居住人员（如农民工的随迁家属）也可以使用跨省异地直接联网结算，但事实上，这些人员很少办理跨省异地就医直接结算业务，原因来自3个方面：

首先，跨省异地就医联网直接结算业务仅针对住院的参保病人，而农民工及其家属在异地就医时对门诊的需求很大。据当地人社部门提供的数字，2016年1—12月，从已经在义乌参保的农民工、“双创”人员的情况来看，普通门诊就医51.64万人次，总费用6393万元，医保基金支出1278万元；特殊门诊就医9300人次，总费用1059万元，统筹基金支出712万元；住院就医5428人次，总费用6444万元，统筹基金支出3518万元。相对而言，住院均次费用为1.19万元，而门诊（包括普通门诊和特殊门诊）均次费用约为142元，但是门诊人次大约是住院人次的97倍。

也就是说，对于农民工群体而言，更为实惠和普遍的就医方式是门诊。虽然从实际产生的均次费用金额来讲，住院病人更需要获得医保的资金支持，但是如果将门诊纳入直接结算业务范围，可以用相对少的资金覆盖更大范围的就医需求。

在北仑区的调研中，在外务工人员很注重门诊是否能够顺利报销。例如浙江的门诊待遇很高，有4000元封顶的政策，所以很多在外务工人员关心的问题是，在北仑缴纳的医保费能否带走，是否能退。有人甚至提出宁波的做法就是门诊个人账户包干，可以直接取走。而如果门诊可以被纳入到跨省异地就医联网直接结算的业务范围内，在外务工人员的这一顾虑便可打消。

其次，农民工及其随迁家属一般属于收入较低的人群，在分级诊疗的政策下，一般会就近在社区医疗机构就医，这一类型的医院规模小，级别偏低。而接入了国家跨省异地就医联网直接结算平台的一般是二级及以上的医疗机构。这一类型的医院起付标准相对较高，对于低收入的农民工及随迁家属而言，在大医院就医会有顾虑。所以，就课题组调研的情况来看，现在所开通的跨省异地就医联网直接结算业务并不能够有效地惠及农民工及其随迁家属。

最后，跨省异地就医联网直接结算业务，需要医院之间对各地的报销目录和参保政策信息实现共享。一方面，外来人员需要在住院前就在参保地备案，这给急需住院就医的病人带来不便。另一方面，对已经备案的外来人员及其随迁家属，医院业务人员很难全面准确把握异地的参保政策，在对报销比例和目录存疑时，无法及时获得外来人员参保地的信息。而现在还没有一个全国性的信息沟通平台来支持跨省的信息共享。

政策建议

针对前文所述问题，本文对如何尽快将包括农民工在内的流动人口纳入到跨省异地就医直接结算的范围，提出以下政策建议：

加大基层社区医疗卫生机构的接入，妥善解决信息系统改造费用问题。要加大基层医疗机构接入跨省异地就医联网直接结算系统，就要首先解决其系统升级接入的资金来源。由于这项政策是从上到下，层层部署，从国家人社部到省级人社部门，再到市级人社部门、县级人社部门，最后具体由定点医疗机构实行，接入国家平台时产生的费用现在是由医院自己负担。今后是否考虑可以有针对性、有选择性地由相关政府部门单独划出一部分资金来支持这项业务，以此来提高基层社区医疗卫生机构对跨省异地就医联网直接结算系统的接入率。

推进门诊统筹和解决个人账户报销问题。有很大一部分就医参保患者，其中包括但不仅限于农民工及其随迁家属，对门诊的需求量很大。但是门诊的报销还未被纳入到跨省异地就医联网直接结算系统中。门诊的目录繁多，各地政策不一，在将其纳入跨省异地就医联网直接结算系统之前，如何统筹门诊报销目录将会是一个难题。如果不将门诊纳入到跨省异地就医联网直接结算系统中，外来务工人员流出地门诊的个人账户在异地就医时如何转移，如何使用，也是一个亟待解决的问题。

新农合与城乡居民医保的对接问题。目前人口流动呈现全家迁移比例越来越大的趋势，农民工及其家属在原籍地参加的大多是新农合。在无法有效使用跨省异地就医联网直接结算系统的情况下，是否考虑允许农民工群体放弃原籍地区的新农合，转而加入工作地的城乡居民医保。但现在各地对接受外来人员加入本地城乡居民医保的政策不一，农民工群体在没有本地户籍和稳定工作的前提下，很难在异地参加城乡居民医保。农民工群体放弃原籍地区的新农合后，之前的新农合与新加入的城乡居民医保参保金额及报销目录如何对接也将会是一个棘手的问题，需要进一步细致深入地研究。