惠民政策落地 同志仍需努力

■文／张晓锋 王嘉

2018年1月15日,全国跨省异地就医直接结算主题宣传活动启动，其中一项重要内容是“当一周异地就医经办员”。于是，江西省社保中心派出两位工作人员分别到定点医疗机构，他们观察着、聆听着、思考着……

1月15日南昌大学第一附属医院

按照工作安排，今天是在南昌大学第一附属医院进行驻院宣传工作的第一天。之所以选择南大一附院，因为该院不仅是全省医疗技术水平较高的综合性医疗机构，而且异地就医直接结算规模全省最大。自2017年6月联入国家跨省异地就医直接结算系统以来，该院已累计结算跨省参保人员32人次，结算金额62.23万元，分别占全省的20%和33.54%。

走进医院的内科大楼，设在一层的医保服务窗口两侧“琳琅满目”——张贴有异地医保住院报销流程、医保病人办理住院手续流程图及医保病人住院报销政策解答等各类宣传材料。人们在窗口前耐心排队等候，有秩序地办理转诊转院申请、医保病人身份核验等医保业务。窗口工作人员认真审核提交的材料，告知参保人员注意事项和后续办事流程。我先是在外面观察，后来趁着工作的空当与他们进行了短暂交流，发现他们比较了解医保政策，对异地就医业务也比较熟练。

离开医保服务窗口，我又去了医院医保科，与工作人员就异地就医直接结算工作进行了深入交谈。大家畅所欲言，提出了一些自己的看法。对于转诊转院异地就医备案，他们认为经办机构通过简化优化异地备案环节，参保人员只需在医疗机构医保科室审核同意后通过邮箱、微信等线上渠道报经办机构备案，减少了在定点医疗机构和经办机构之间来回跑路，确实极大地方便了参保人员，但一定程度上增加了医保科工作量，并且涉及转诊转院率的医保考核指标，希望在医保支付方式设计时合理确定考核指标值。此外他们还建议：在异地就医过程中医院与经办机构的协调处理机制还需强化；对于异地就医直接结算费用的拨付，需加快审核支付进度，确保医院正常的资金流动。

从了解的情况来看，南大一附院作为全省规模最大的定点医疗机构，其医保管理培训较为成熟，涉及医院的医保政策吃得透看得准，所提出的建议也合情合理。经办机构在制定经办政策时需把这些“细枝末节”予以完善优化，以便充分调动医疗机构参与异地就医直接结算的积极性。同时可以考虑通过与医院HIS系统对接由临床医护人员上传转诊转院信息，并经医保科室审核后再上传到经办机构，以减少手工经办工作量和参保人员院内多科室办事。

1月15日江西省人民医院

“父亲突然被诊断为肝癌，我们去上海的医院诊治，医生说最有效的方法就是肝移植。后来等了两个多月，终于在江西找到了配型合适的肝源，全家人又高兴又焦虑。主要是担心费用的问题，做手术一下子要垫好多钱，还好我妹妹知道了跨省异地就医住院费用可以在省外直接结算的政策，我们办了转诊转院手续过来住院……”患者何某某的女儿拉着我的手激动得说个不停。这是我蹲点江西省人民医院时发生的一幕。

何某某，浙江义乌人，65岁，去年10月体检发现肝脏占位性病变，初步诊断为肝癌，12月21日转入江西省人民医院，今年1月5日完成肝脏移植手术，术后恢复良好。患者的女儿告诉我：“父亲入院时用社保卡顺利办理入院手续，截至目前医疗费花了20多万元。医保科工作人员告诉我们，办理出院时可以在医院‘一站式’结算，只支付需要我们自己付的那部分钱就可以了，这样我们的压力真就小太多了。”

异地就医报销“跑腿”“垫支”曾经是百姓心头之痛。江西省人民医院是全省最早开通跨省异地就医住院费用直接结算的医院之一，在全国跨省异地就医系统联通之初，就接待过宁夏、内蒙古等跨省的实测，系统情况良好。自2017年7月以来，江西省本级完成跨省异地就医直接结算73人，其中江西省人民医院结算10人，虽然数字不大，但是在以跨省异地就医输出为主的江西省来说已经不少，尤其是这些案例绝大部分是“一次性”持卡结算成功，也说明全省的异地就医网络运行情况是比较稳定的。

经过一天的蹲点，我发现该院十分支持配合异地就医费用直接结算工作，在实际工作中做到了“三个专”：一是设置“专窗”。医院门诊一楼的挂号收费处设置了“异地就医用卡窗口”，省内和跨省的异地就医患者可以更方便快捷地办理手续。二是安排“专人”负责。医保科安排专门的工作人员负责对接异地就医相关业务，负责和医保经办部门沟通联络，帮助异地就医患者解决实际结算过程中遇到的问题。三是制定“专项”政策。为了进一步从实际操作层面上减轻患者在院期间的垫资压力，医院敢于承担风险，对异地就医患者只收取60%的住院押金，在出院结算时再按实际结算费用收取并退回押金。

异地就医直接结算工作能够顺利落地，离不开定点医疗机构的支持。看到患者开心的笑脸，我也更加认识到异地就医工作的重要意义。

1月16日南昌大学第一附属医院

根据工作计划，我今天是根据异地信息系统查询到的跨省在院患者信息，到病房与患者进行交流，了解外省参保人员在江西跨省异地就医直接结算的全程体验，并听取他们有关完善的建议。因目前跨省住院患者不多，所获取的信息有限，我挑选了两位具有一定代表性的患者。

一位是来自哈尔滨市的62岁的参保人员李凤玲，她对备案环节简化优化方面体会最深。李凤玲5年前随儿子常住南昌，因不清楚异地就医备案流程、家人工作忙等原因一直未在参保地办理异地备案手续，她在南昌（包括中间转诊到北京）5年间就医共自行承担近20万元。在国家开展跨省异地就医住院费用直接结算后，李凤玲的参保地哈尔滨于2017年4月开通了网络备案。在她此次住院前，家人已通过网络渠道为她办好了异地安置备案。该次住院费用她只需支付个人负担部分，纳入医保基金报销部分将由经办机构与医院进行结算。一说到这里，李凤玲及其家人都对简化优化备案工作赞不绝口。

来自湖南衡阳的参保人员刘家兰认为还需加强异地直接结算支付政策方面的宣传。刘家兰做髋关节置换，目前已花费7万多元医疗费用。家属表示从异地备案到持卡入院全程均顺利，只是因植入材料属于高值耗材，不知道异地结算政策而对实际能报销多少金额心中没数。此外，因就医地公立医院综合改革纳入医保支付的门诊诊察费等项目，跨省异地就医后在参保地却无法享受，增加了参保人员负担。针对他们的困惑，我与病房里的参保患者及陪护家属就按照就医地目录分割、参保地待遇等政策方面的知识进行了交流。

今天走访的体会是，跨省异地就医直接结算工作自启动以来已1年有余，从无到有，极大地保障了参保人员的跨省异地就医需求，异地就医直接结算规模以较大增幅逐月递增。在来之不易的成绩面前，各项异地经办政策还需更加接地气，备案渠道还需更加拓宽、便捷，经办人员还需更加耐心、细心，参保人员的异地就医直接结算获得感才会越来越强，才会主动要求直接结算而不是零星报销模式。

1月16日南昌市第一医院

今天在南昌市第一医院医保科，我遇到了来自湖南长沙的参保人熊某某来领取自己的社保卡。原来熊某某上个月在这里住院，办理出院手续的时候却遇到一些故障，没有完成结算。医保科工作人员告知她在联系医保部门完成结算后再通知她来取社保卡。患者对于医院这样的处理方式非常满意。

熊某某跟随子女长期居住在南昌，因患有慢性阻塞性肺气肿，每年都要住院几次，以前异地就医结算没有全国联网，每次报销费用需要回原参保地办理。2017年异地就医结算全国联网以后，熊某某又住院两次，每次都是用社保卡直接结算。

医保科作为医院和医保经办机构的联络部门，和患者直接打交道，只有充分考虑患者的需求，才能让患者得到满意的服务。该院医保科杨主任说：“有些持卡结算出现的问题通过联络能现场解决，就让患者等一等；要是短时间无法解决，就会让患者先回家，然后我们来协调解决。”

自江西省跨省异地就医直接结算全面开通以来，类似的事情并不少见，这反映出医保工作人员强烈的责任心和服务意识，也得益于异地就医沟通联络机制。为方便医院及时妥善处理异地就医直接结算过程中遇到的各种情况，省社保中心、各设区市及定点医疗机构都明确了跨省异地就医工作专门负责人和联络员，还利用微信、QQ等即时通讯工具建立“异地就医联络群”，将经办、财务、信息等多方面业务人员联系在一起，形成省平台、设区市、定点机构三级互动机制，大大提高了异地就医的服务水平，为群众提供了方便、完善的异地就医服务。D