意外妊娠人工流产女性长效可逆避孕知识知晓现况及其影响因素研究

罗忠琛，赵娟娟，高玲玲*

目前，意外妊娠人工流产已成为我国显著的公共卫生问题。我国每年人工流产人数约占全球年人工流产人数的13%～20%［1］。《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》［2］报道，我国2012年人工流产共6 690 000例，人工流产率为30.74‰。意外妊娠人工流产严重损害育龄期女性身心健康［3-4］，因此，减少意外妊娠、降低人工流产率意义重大。《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》［5］指出，研究推广安全、有效、适宜的避孕措施是降低意外妊娠人工流产率的重要措施。长效可逆避孕（LARC）是一类高效、安全、可逆的避孕方法，其能有效降低人工流产率，包括宫内节育器、皮下埋植剂和避孕针［6］。2011年美国妇产科学会倡导年轻女性使用宫内节育器和皮下埋植剂避孕，并强调其是年轻女性预防意外妊娠的最佳选择［7］。英国部分地区政府已将LARC定为一项减少育龄期妇女意外妊娠的策略，并强调在青少年和其他意外妊娠高危人群中推广使用［8-10］。因此，本研究调查意外妊娠人工流产女性对LARC知识的知晓情况，为制定意外妊娠人工流产女性的宣教策略提供依据。

本研究背景及国内外研究现状：

《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》中明确指出“保障妇女享有避孕节育知情选择，减少非意愿妊娠，降低人工流产率”是妇女健康领域的主要目标之一，并提出研究推广安全有效、适宜的避孕措施及提供使妇女能知情选择避孕方法的相关服务为降低意外妊娠人工流产率的重要措施。目前主要的可逆避孕方法有短效可逆避孕（SARC）和长效可逆避孕（LARC），前者包括避孕套、复方口服避孕药、阴道药环和皮肤贴片等，后者包括宫内节育器、皮下埋植剂和避孕针。其他还有安全期避孕、体外射精等传统的低效避孕方法和绝育术等不可逆的避孕措施。

然而，育龄期人工流产女性多因使用低效或短效的避孕方法而导致意外妊娠。采用低效避孕措施及未坚持、正确地使用短效避孕方法，如未能正确使用或全程使用避孕套、安全期避孕推算的方法错误以及未及时正确服用短效口服避孕药等导致避孕失败而增加了育龄期女性意外妊娠人工流产的风险。另外，绝大多数人工流产女性使用过短效避孕方法，却未能坚持每次使用而导致意外妊娠。可见，采取高效、避孕效果不依赖于使用者避孕行为的避孕方法是降低意外妊娠人工流产率的关键。

2011年美国妇产科学会（ACOG）发表声明，宫内节育器和皮下埋植剂是年轻女性防止意外妊娠、多次妊娠和人工流产的最佳选择，医生应推荐性生活活跃的育龄期女性使用LARC措施。英国一些地区政府已将LARC定为一项减少育龄期妇女意外妊娠的策略，并强调在青少年和其他意外妊娠高危人群中推广使用。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经超声检查诊断为宫内妊娠，拟行人工流产；（2）能进行语言或书面沟通完成问卷调查；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）因身体原因选择人工流产；（2）因性强暴等社会原因选择人工流产；（3）患有精神疾病或认知障碍者。

1.2 调查对象 2015年7—12月，采用便利抽样法，抽取中山大学附属第三医院妇产科收治的意外妊娠人工流产女性388例。

1.3 方法 采用自行设计的LARC知识问卷进行问卷调查（包括人口学资料、LARC知识问卷）。LARC知识问卷包括皮下埋植剂知识、避孕针知识、宫内节育器知识3个维度共36个条目。LARC知识问卷采用条目均分的方法计分，回答“是”计1分，“否”或“不确定”计0分。皮下埋植剂知识维度得分范围0～12分，避孕针知识维度得分范围0～11分，宫内节育器知识维度得分范围0～13分，LARC总分范围0～36分；得分越高表示LARC知识水平越高。将LARC知识问卷各维度得分进行标准化后比较，标准化得分=实际得分/该维度可能的最高得分×100。本研究LARC知识问卷的Cronbach'sα系数为0.91，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.98，条目水平的内容效度指数（I-CVI）均在0.78以上［11］。

1.4 质量控制 （1）严格按照本研究的纳入与排除标准选择调查对象；（2）由研究者发放问卷，并当场收回，及时检查问卷的完成情况，补漏和纠正错误以确保资料的完整性，若问卷填写比例＜90%，且调查对象不愿意补充完整的予以剔除；（3）数据由2名研究者录入及核对，建立数据库后进行逻辑检查。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验。多因素分析采用多元线性回归分析。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 共发放问卷388份，回收有效问卷381份，有效回收率98.2%。381例意外妊娠人工流产女性年龄16～44岁，平均年龄（26.9±5.7）岁。

2.2 调查对象LARC知识的知晓情况

2.2.1 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分及其各维度得分情况 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分为（6.4±5.1）分。意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷各维度标准化得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；意外妊娠人工流产女性宫内节育器知识维度标准化得分高于其他维度标准化得分，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2.2 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷各条目回答情况 88.7%的意外妊娠人工流产女性知道有宫内节育器这种避孕方法，知道有皮下埋植剂、避孕针这种避孕方法的较少（分别占13.1%、11.5%）；74.8%的意外妊娠人工流产女性知道取出宫内节育器后会恢复生育能力，知道取出皮下埋植剂、停止使用避孕针后会恢复生育能力的较少（分别占10.5%、7.6%）。52.0%的意外妊娠人工流产女性知道宫内节育器使用期限，知道皮下埋植剂、避孕针使用期限的较少（分别占4.7%、3.7%）；分别有39.4%、6.0%、5.5%的意外妊娠人工流产女性知道宫内节育器、皮下埋植剂、避孕针适用于各年龄段的大多数育龄期女性。然而意外妊娠人工流产女性在“宫内节育器适宜各年龄段的大多数育龄期女性（可以怀孕的女性）使用”和“宫内节育器可以在人工流产术（手术流产）时放置”2个条目的错误率高达20.0%以上（详见表2）。

2.3 意外妊娠人工流产女性对LARC知识知晓情况的影响因素分析

2.3.1 不同人口学资料意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分比较 不同年龄、户籍地、广州居住年限、婚姻状况、人均月收入、本次医疗付费方式、妊娠次数、现有子女数、人工流产次数（包含本次）、今后生育计划、平时是否避孕、是否使用过LARC的意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3.2 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分影响因素的多元线性回归分析 以意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分为因变量，以上述单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（赋值见表4），进行多元线性回归分析，结果显示，年龄、婚姻状况是意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分的影响因素（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

3.1 意外妊娠人工流产女性的LARC知识水平有待提高 本研究结果显示，意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分为（6.4±5.1）分，远低于36分；且回答正确率在50.0%以上的条目只有7个。提示该人群对LARC知识掌握情况较差，LARC知识水平较低。

知道有宫内节育器这种避孕方法的意外妊娠人工流产女性较多（88.7%），而知道有皮下埋植剂、避孕针这些避孕方法的仅有13.1%、11.5%，国内其他研究也报道人工流产的女性对皮下埋植剂（15.64%）等其他LACR措施的知晓率较低［12-14］；提示意外妊娠人工流产女性对皮下埋植剂、避孕针的认知存在较大空白，这两种方法在该类人群中的宣传力度严重不足。知道宫内节育器、皮下埋植剂、避孕针使用期限的意外妊娠人工流产女性分别为52.0%、4.7%、3.7%。ANGUZU等［15］调查撒哈拉以南非洲地区565例15～49岁妇女的研究显示，该年龄段妇女知道上述3种LARC措施使用期限的分别为68.5%、69.9%、87.4%。可见本研究对象对LARC措施使用期限的知晓情况不如非洲地区的育龄女性，尤其对皮下埋植剂和避孕针的使用期限认识不足，可能与这两种方法在我国使用较少有关［16-17］。知道宫内节育器、皮下埋植剂、避孕针适用于所有年龄段的大多数育龄期女性使用的意外妊娠人工流产女性分别占39.4%、6.0%、5.5%，提示意外妊娠人工流产女性对LARC适用人群的了解较少，尤其是皮下埋植剂和避孕针。知道宫内节育器类型的意外妊娠人工流产女性占15.2%，与邹文光等［18］调查的放置宫内节育器的118名妇女中知道宫内节育器类型的占17.08%的结果相近，说明不管是意外妊娠人工流产女性还是放置过宫内节育器的女性均对宫内节育器类型认识不足。知道停用宫内节育器、皮下埋植剂、避孕针后可恢复生育能力的意外妊娠人工流产女性分别占74.8%、10.5%、7.6%，这可能与我国1980—2015年施行计划生育这项基本国策后形成的“大上环”“一环、二扎、三刮”的避孕节育模式有关，宫内节育器的宣传较好，其使用也较皮下埋植剂、避孕针广泛，因而育龄期女性宫内节育器知晓情况较好，通过身边朋友或长辈的经验也可了解到取出宫内节育器后可继续妊娠［17,19-22］。提示意外妊娠人工流产女性对宫内节育器的可逆性特点了解较好，而对其他两种LARC的可逆性特点了解较少。

表3 不同人口学资料意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分比较（分）Table 3 Total score for the LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy by demographic data

表2 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷各条目回答情况〔n（%），n=381〕Table 2 Answers for the items of the LARC-related Knowledge Questionnaire given by women with induced abortion due to unintended pregnancy

表1 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷各维度标准化得分比较（x ±s，n=381，分）Table 1 Average standard score for each dimension of the LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy

表5 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分影响因素的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of the influencing factors for the total score of LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy

表4 意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分影响因素的多元线性回归分析赋值表Table 4 Assignment for the influencing factors for the total score of LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy

3.2 意外妊娠人工流产女性宫内节育器知识水平高于皮下埋植剂、避孕针 本研究结果显示，意外妊娠人工流产女性宫内节育器知识维度标准化得分高于皮下埋植剂、避孕针知识维度标准化得分，表明意外妊娠人工流产女性对宫内节育器知识的掌握水平高于皮下埋植剂、避孕针。这可能与宫内节育器在我国推广时间长有关［23］，提示目前相关单位应重视对皮下埋植剂、避孕针的宣传。我国从2016-01-01起全面开放“二胎”政策，这可能会影响计划生育部门对已婚女性使用宫内节育器的宣传推广力度。因此，在新的时代背景下，卫生部门应该认识到推广使用LARC措施在避孕、维护育龄女性生殖健康中的重要作用，并积极开展促进育龄女性使用LARC措施的政策及措施，特别是意外妊娠人工流产高危人群，以降低我国人工流产率［24］。

3.3 意外妊娠人工流产女性对LARC知识存在认知误区 本研究结果显示，意外妊娠人工流产女性在“宫内节育器适宜各年龄段的大多数育龄期女性（可以怀孕的女性）使用”和“宫内节育器可以在人工流产术（手术流产）时放置”2个条目的错误率高达20.0%以上，提示意外妊娠人工流产女性对宫内节育器的适用人群及人工流产术时可应用该避孕方法的认识存在较大认知误区。实际上，除有禁忌证外，其余有避孕需求的各年龄段育龄期女性均可使用宫内节育器［6］，且人工流产术中放置宫内节育器与术后延迟放置宫内节育器出现出血、疼痛和月经异常等不良反应及子宫穿孔、感染、带器妊娠等并发症均无明显差别，两种方案均较安全［25-26］。甚至有研究发现，人工流产术中放置左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）对月经期出血模式的影响较小［27］。提示在宣传LARC时应注意纠正意外妊娠人工流产高危人群对宫内节育器的错误认识，尤其应重点说明宫内节育器适用于所有年龄段的健康育龄期女性使用，且强调能在人工流产术时放置。

3.4 意外妊娠人工流产女性LARC知识的影响因素 本研究多元线性回归分析结果显示，年龄、婚姻状况是意外妊娠人工流产女性LARC知识问卷总分的影响因素。年龄的偏回归系数为2.157，提示年龄越大，其LARC知识水平越高。这可能与大多数年轻女性认为LARC不适用于年轻女性的认知误区及相关计生部门未向未婚未育年轻女性提供相关健康教育有关。SPIES等［28］调查美国中西部州18～30岁女性，发现该年龄段女性对LARC的了解较少，知道宫内节育器是一种子宫内避孕方法的只有21.9%，知道其使用有效期限的更少（18%）。OKPO等［29］研究发现，18～24岁的绝大部分女性认为宫内节育器只适于年龄大的女性使用，这样的认知误区成为阻碍其使用LARC措施的常见原因。POTTER等［30］研究也指出，尽管部分青少年意识到宫内节育器是一种长效避孕措施且避孕效果优于其他避孕方法，却不认为适于其使用。MORSE等［31］访谈20例临床医生和24例流产服务的健康教育者，并指出那些年轻或未生育而具有重复流产风险的高危人群常不咨询LARC内容。KAVANAUGH等［32］调查了584家美国有义务为青少年及年轻人提供计划生育服务（包括提供LARC措施）的机构，发现只有不到一半的机构能常规地与青少年讨论使用LARC措施。由于年轻女性大多认为自己不适合使用LARC措施，所以不关心该类避孕方法，而相关服务部门未常规向未婚未育的年轻女性或青少年宣传LARC知识。

婚姻状况的偏回归系数为-2.714，提示相对于已婚人群，未婚人群的LARC知识水平低。施红莲等［33］研究结果显示，未婚未育者对宫内节育器的知晓率小于已婚未育者，已婚已育者知晓率最高。ALEMAYEHU等［34］调查撒哈拉以南的非洲地区已婚育龄妇女发现，近一半的已婚妇女听说过皮下埋植剂，知道取出皮下埋植剂后能很快妊娠的占69.7%；1/3的已婚妇女听说过宫内节育器，其中近一半的妇女知道宫内节育器不会影响性生活及取出后能立即妊娠，说明已婚妇女对LARC的了解较多。这可能与已婚女性年龄普遍较未婚女性年龄大，认为自己的年龄符合使用宫内节育器，已婚女性性生活频繁且有长期避孕需求有关。此外，我国计划生育服务机构均向已婚女性倾斜，且推荐已婚女性，特别是生育过的已婚女性使用宫内节育器等LARC措施，使得宫内节育器成为我国已婚女性目前避孕的主要措施之一［19-21］，而有性生活的少女较少使用宫内节育器［21］，因而已婚女性较未婚女性接受LARC知识的机会较大。

本研究不足之处为样本量局限于一家医院，因此结论推广具有一定的局限性。

综上所述，意外妊娠人工流产女性LARC知识水平较低，其中对宫内节育器的了解情况较皮下埋植剂和避孕针好，但对其适用人群和在人工流产术中放置的时机等方面的认知存在误区；意外妊娠人工流产女性LARC知识的主要影响因素有年龄和婚姻状况，年龄较大、已婚的意外妊娠人工流产女性LARC知识水平较好。促进意外妊娠人工流产女性及其高危人群使用LARC是减少育龄期女性意外妊娠人工流产及重复人工流产的有效措施，而提高其LARC知识水平是关键。因此，计划生育服务人员应重视LARC知识的普及，尤其是皮下埋植剂和避孕针，以提高意外妊娠人工流产女性或意外妊娠人工流产女性高危人群对LARC的认知水平，使其对各种避孕方法进行知情选择，促进LARC措施的推广。对意外妊娠人工流产女性及意外妊娠人工流产女性高危人群进行避孕节育知识宣教时，应告知LARC种类及适用人群，强调人工流产术时可同时使用LARC措施，尤其是在人工流产后关怀环节不失时机地对其进行LARC宣教，推荐其使用LARC措施以预防重复流产。

作者贡献：罗忠琛进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，撰写论文；赵娟娟进行研究数据的收集、整理及统计学处理；高玲玲进行论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。