北京市社区居民和医生对普通感冒抗菌药物使用情况分析

郑嘉堂，刘妍萌，孔玉侠，董爱梅,4*，李颖

普通感冒（简称感冒）是最常见的上呼吸道感染性疾病（简称上感），主要由病毒感染引起（70%～90%），成年人平均每年感冒2～6次［1］。感冒具有自限性，荟萃分析显示，使用抗菌药物治疗感冒对发病后1～7 d的症状改善、感染控制与安慰剂无差别，然而出现抗菌药物不良反应的风险显著增加，因此不建议使用抗菌药物预防及治疗感冒［1-3］。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出合理使用抗菌药物是提高疗效、减少不良反应、细菌耐药的关键，其临床应用是否合理主要基于“有无抗菌药物应用指征”和“选用的品种及给药方案是否适宜”［4］。对于可能出现感冒样症状的急性呼吸道感染，美国医师协会和美国疾病控制与预防中心发布的2016版循证指南中，提出4条适用于无慢性肺病或免疫功能低下的成年急性呼吸道感染患者的推荐意见：（1）除非怀疑肺炎，对急性支气管炎患者无需常规使用抗菌药物；（2）症状提示A组链球菌性咽炎的患者，应予以快速抗原检测和/或细菌培养，仅对明确链球菌性咽炎者使用抗菌药物；（3）症状持续超过10 d，严重症状持续或症状加重超过3 d的急性鼻窦炎患者，可使用抗菌药物；（4）医生不应为感冒患者开具抗菌药物［5］。此外，欧洲抗菌药物消费监测（ESAC）研究组指出，不同上感类型患者抗菌药物使用率应控制在0～20%［6］。

目前国内外研究多针对综合医院或基层社区对抗菌药物的选择及其疗效、安全性、耐药性和合理性进行评估。而北京地区在综合分析社区医患双方对感冒用抗菌药物的用药认知、态度和行为、使用情况及其影响因素等方面缺乏重要的参考数据。鉴于此，本研究从北京市社区居民的用药认知、态度、行为以及社区医生处方等不同角度，综合分析医患双方感冒用抗菌药物的使用情况，探讨医患是否存在不合理用药的误区及其可能原因，以期制定有针对性的干预措施。

本研究创新点：

目前国内外关于合理使用抗菌药物方面的研究多涉及在综合医院或基层社区的使用现况、耐药性、安全性及合理性评估等，其中不乏单独针对医生或患者上呼吸道感染性疾病（简称上感）抗菌药物使用情况的调查分析。但针对社区医患双方两个环节对感冒用抗菌药物使用情况的相关报道较少见，北京地区更是缺乏重要的参考数据。鉴于此，本研究从北京市社区居民的用药认知、态度、行为以及社区医生处方等不同角度，综合分析医患双方感冒用抗菌药物的使用情况，探讨医患双方不合理用药的误区及其可能原因，并提出相应干预措施。

1 对象与方法

1.1 社区居民

1.1.1 调查对象 2015年9—12月，采用便利抽样法选取北京市S社区和H社区共220例居民为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁的社区门诊就诊居民；（2）过去3个月内曾被社区医生诊断为感冒的居民；（3）居民知情同意，能清晰回答调查问卷中的问题并能配合调查。排除标准：（1）患有慢性肺部疾病及免疫功能低下者；（2）有流行性感冒、急性鼻窦炎、链球菌性咽炎、过敏性鼻炎等特异性呼吸道疾病者；（3）非所调查社区的居民。

1.1.2 调查内容 采用自制《社区居民普通感冒抗菌药物使用现状调查问卷》进行问卷调查，其内容包括人口学资料（性别、年龄、职业、学历、参保情况）、居民对感冒用抗菌药物使用认知与态度（感冒最可能的病原体、抗菌药物与消炎药关系、感冒是否需要应用抗菌药物、感冒时对于医生不开具抗菌药物的观念、社区开展抗菌药物使用相关健康教育的必要性）、过去3个月内感冒时抗菌药物使用情况（抗菌药物的来源、选用抗菌药物的种类、是否联用2种或以上抗菌药物、抗菌药物的使用途径、抗菌药物使用疗程）、感冒时使用抗菌药物的原因。

1.1.3 调查方法 由调查员指导社区居民填写问卷，现场回收问卷。

1.2 社区医生开具的感冒处方

1.2.1 调查对象 通过全科医生工作站导出全部感冒处方资料，选取2016年S社区和H社区医生开具的感冒处方1 110份。纳入标准：（1）被开具感冒处方居民；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）合并下呼吸道、泌尿生殖道、消化道、皮肤等其他部位感染者；（2）处方资料不全，如患者一般资料缺失；（3）非所调查社区的居民。

1.2.2 调查内容 调查员收集被社区医生开具感冒处方居民的人口学资料（性别、年龄、参保情况）、开具抗菌药物的季节、开具抗菌药物的情况（开具抗菌药物的种类、剂型、联合用药情况及疗程，被开具抗菌药物居民有无实验室检查支持的感染证据）。

1.3 质量控制 调查员由北京大学医学部在读研究生组成，调查前集中培训调查员，培训内容包括相关的医学、药学、流行病学等专业知识和人文沟通技巧，并明确调查目的、内容、方法和注意事项。问卷剔除标准：（1）问卷多项重要内容填答漏缺；（2）答案呈明显规律性；（3）答案存在逻辑错误。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007进行数据双录入，审核无误后导入SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民抗菌药物使用情况

2.1.1 居民问卷调查情况 共发放问卷220份，剔除无效问卷10份，回收有效问卷210份，有效回收率为95.5%。

2.1.2 居民对感冒用抗菌药物使用认知与态度 210例居民中，55例（26.2%）知晓感冒最可能的病原体是病毒，53例（25.2%）认为抗菌药物就是消炎药，143例（68.1%）认为感冒不需要应用抗菌药物，58例（27.6%）认为社区开展抗菌药物使用相关健康教育是非常必要的，详见表1。

2.1.3 居民过去3个月内感冒时抗菌药物使用情况 45例（21.4%）居民在过去3个月内感冒时使用抗菌药物。不同人口学特征居民感冒时抗菌药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

抗菌药物的来源：家庭备药30例（66.7%），医生处方15例（33.3%）；选用抗菌药物的种类：β-内酰胺类40例（88.9%），喹诺酮类5例（11.1%）；是否联用2种或以上抗菌药物：是4例（8.9%），否41例（91.1%）；抗菌药物的使用途径：口服39例（86.7%），静脉滴注2例（4.4%），其他4例（8.9%）；抗菌药物使用疗程：1～3 d 13例（28.9%），4～7 d 32例（71.1%）；感冒时使用抗菌药物的原因：30例（66.7%）希望减轻发热、咳嗽、流鼻涕、咽痛、乏力、肌肉酸痛等感冒症状，10例（22.2%）希望抗菌药物能缩短病程，5例（11.1%）为其他原因。

2.2 社区医生开具感冒处方情况

2.2.1 不同人口学特征居民被开具抗菌药物率比较 1 110份医生开具的感冒处方中，抗菌药物234份（21.1%）。不同性别、年龄、参保情况居民被开具抗菌药物率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.2.2 不同季节社区医生开具抗菌药物率比较 不同季节社区医生开具抗菌药物中，春季（3～5月）32份（18.1%），夏季（6～8月）39份（15.2%），秋季（9～11月）89份（24.5%），冬季（12～2月）74份（23.6%）。不同季节社区医生开具抗菌药物率比较，差异有统计学意义（χ2=9.962，P=0.019）。

2.2.3 社区医生开具抗菌药物情况 开具抗菌药物的种类：二代头孢菌素类183份（78.2%），青霉素类44份（18.8%），喹诺酮类7份（3.0%）；抗菌药物均为口服；无联合使用抗菌药物居民；疗程：1～3 d 10份（4.3%），4～7 d 217份（92.7%），7 d以上7份（3.0%）。

表1 居民对感冒用抗菌药物使用认知与态度情况（n=210）Table 1 Residents' knowledge and attitude toward of use of anti -bacterial agents for common cold

表2 不同人口学特征居民感冒时抗菌药物使用率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of community residents use of anti -bacterial agents with different demographic features

2.2.4 被开具抗菌药物居民的实验室检查情况 234例次被开具抗菌药物居民中有12例次居民进行血常规检查，其中5例次（41.7%）发现血象升高，其余7例次（58.3%）血象正常。

3 讨论

3.1 北京市社区居民和医生感冒用抗菌药物使用不合理

表3 不同人口学特征居民被开具抗菌药物率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of prescriptions anti-bacterial agents with different demographic features

3.1.1 北京市社区居民感冒用抗菌药物使用的认知、态度和行为存在误区 本研究结果显示，65.7%居民不知道感冒病原体，提示居民缺乏必要的感冒及抗菌药物相关科普知识。本研究结果显示，居民所用抗菌药物主要来源于家庭备药（66.7%），而居民使用抗菌药物的原因主要是希望减轻发热、咳嗽、流鼻涕、咽痛、乏力、肌肉酸痛等感冒症状（66.7%）。这与林薇等［7］对宁波市社区居民的调查结果相似，后者发现居民家庭备药是普遍现象，同时备有多种抗菌药物的家庭也为数不少，其来源包括自行于药店购买（无需处方）以及既往用药时自行减少剂量和/或缩短疗程的剩余药品。在过去3个月内感冒时抗菌药物使用率为21.4%，高于推荐水平［6］。

3.1.2 社区医生开具抗菌药物时未严格把握用药指征 本研究结果显示，社区医生开具的感冒处方中抗菌药物占21.1%。不同季节社区医生开具抗菌药物率有差异，其中秋冬季为48.1%，明显高于不同上感类型居民的抗菌药物使用率（20.0%）［6］。本调查所涉及的居民年龄偏大，老年人常伴有基础疾病，且免疫功能相对低下，可能更易出现感冒并发症及继发细菌感染；因此对于此类特殊人群，社区医生更倾向于在无实验室检查结果下经验性或预防性使用抗菌药物，其开具处方的原因可能包括对诊断的不确定性、担心出现并发症、经验性用药、抗菌药物知识欠缺、缺乏职业精神、回应患者的主动要求、避免医患纠纷等［8-12］。然而有研究显示，部分感冒患者并不期望医生开具抗菌药物，但医生可能先入为主地认为患者希望用药而主动开具抗菌药物［8］。这些现象提示医患之间用药信息不对称和缺乏沟通。

3.2 抗菌药物的不合理使用危害性大 不合理使用抗菌药物可产生许多危害，这不仅会造成资源浪费和环境污染，也加重社会、患者的经济负担，其不良反应还会对患者造成伤害，包括对全身多个系统（血液循环系统、消化系统、中枢神经系统等）的毒性反应、过敏反应和破坏人体内的正常菌群而导致二重感染，甚至产生多重耐药菌株或超级细菌，对患者构成威胁［9,12］。

3.3 促进社区抗菌药物的合理化使用 （1）加强社区居民相关的科普教育，多项研究证实开展健康教育有利于改善居民对抗菌药物使用的认知、态度和行为，从而降低抗菌药物使用率［13-15］。本研究中仅有27.6%的社区居民认为社区开展抗菌药物使用相关健康教育是非常必要的，提示社区医护人员尚需努力探索其他通俗易懂的健康教育内容，基于循证医学（例如感冒于秋冬季节高发）为居民提供有针对性的健康教育。（2）加强医务人员培训，提升医务人员诊断技术和抗菌药物知识水平。国外研究显示，对C反应蛋白等感染指标的检测有助于医生迅速判断病毒或细菌感染，进而能显著降低感冒处方中抗菌药物使用率［16］。当不确定是否需要开具抗菌药物时，有证据支持推迟开具抗菌药物有助于增加患者满意度和降低抗菌药物使用率［11］。（3）加强卫生行政干预，完善抗菌药物监督体系，实行质量考评和奖惩措施。

综上所述，北京市社区居民感冒用抗菌药物使用的认知、行为和态度存在误区，抗菌药物使用率高于推荐水平，抗菌药物主要来源于家庭备药，用药目的主要是希望缓解感冒症状。社区医生对感冒患者开具抗菌药物率亦高于推荐水平，未严格把握抗菌药物用药指征。针对不容乐观的抗菌药物使用现状，医疗服务人员应从多个环节采取有针对性的干预措施，以期促进社区抗菌药物的合理化使用。

作者贡献：郑嘉堂负责文献的查询、调研方案的提出和文章的撰写；郑嘉堂、刘妍萌、孔玉侠、李颖负责调查研究的具体实施、文章的审校；董爱梅负责文章的质量控制与修改。

本文无利益冲突。

本研究不足之处：

如样本量较小、选择调查对象时未采取随机抽样方法，医生处方资料虽排除了其他呼吸道疾病，但仅利用了第一诊断，未考虑合并疾病的情况，即抗菌药物处方可能用于治疗合并疾病（尤其慢性病人群）。问卷调查仅针对居民，未涵盖社区医生自身对感冒用抗菌药物使用的认知、行为和态度及医患双方用药之间的差异。因此本研究不能完全阐明目前社区感冒用抗菌药物使用现状中存在的所有问题，结果外推需注意，希望未来有机会进一步开展更为全面且具有更高证据等级的研究。