全面提高病案首页填写为DRGS工作打好基础

董建梅　帕提古　阿力亚

【摘 要】DRGs工作中，病案首页填写具有重要的作用。文章主要针对如何提高病案首页填写提出了相应的策略，例如健全病案管理信息系统、完善病案首页填写规范、提高填写人员的专业水平以及加强领导的重视等方面的策略，以期提高DRGs工作的效率与质量。

【关键词】病案首页填写；DRGs工作；工作效率与质量

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）01--01

DRGs工作是指将入院患者进行分类与分组的一种科学方法，其主要是以患者的病历作为基础，根据首页填写的资料（主要诊断、次要诊断、临床治疗、年龄、性别、入院时间等等），根据国际疾病分类的疾病编码与临床治疗方案编码，将相似的患者分为一组，同时确定医疗费用标准的一种数据模型。DRGs工作树立实施的前提是有效的医院病案管理，同时也是规范医疗收费标准的重要方法。因此，做好病案首页填写工作对于保障DRGs工作的顺利实施具有重要意义。

一、建立完善的病案管理信息系统

随着现代科学技术的不断发展，许多医院采用了先进的信息管理系统，但是从行业内整体情况来看依旧存在信息化水平偏低的问题[1]。因此，医院需要重视信息化技术的应用，通过信息化技术提高医院病案管理水平，建立健全病案管理信息系统，从而提高医院管理的现代化水平以及医院的竞争力，同时为医院DRGs工作的实施提供重要的依据，保障DRGs工作的效率与质量。我国卫生部门建议各大医院采用《国际疾病分类系统》与《国际疾病分类手术和医疗操作分类》，医院需要密切关注医疗部门发布的最新消息，同时不断更新信息系统的数据库，与国际水平相接轨，不断提高医院的服务质量。

二、完善病案首页填写规范

DRGs工作的顺利开展主要是以准确的病案信息为依据，尤其是主要诊断以及医疗操作等方面的数据，对于DRGs分组结果的准确性具有直接影响。从目前各种文献的调查现状分析，工作人员未能严格按照病历书写规范进行填写、没有按照主要诊断、主要医疗操作的填写原则进行病案记录，容易出现主次不分、名称错误、漏填、错填等严重问题，导致DRGs分组的合理性大大下降，也容易导致医疗纠纷的出现[2]。因此，医院需要组织工作人员进行DRGs、ICD相关培训活动，从而提高病案首页填写的质量，确保工作人员能够准确、全面、规范的填写各种需要记录的内容，并按照DRGs工作的相关规范，确保患者主要诊断、次要诊断、各项医疗操作以及并发症等方面记录的完整性，有助于提高DRGs工作的质量。

三、提高病案管理人员的专业能力

DRGs工作的顺利实施需要病案管理人员能够根据《国际疾病分类系统》与《国际疾病分类手术和医疗操作分类》中的相关规范与标准进行实践，并合理控制病案书写质量，同时要能够准确把握各项编码所代表的含义，从而提高DRGs工作的质量。但是目前多数医院的病案管理人员存在着知识结构不合理，专业能力较低的问题，且多数病案管理人员都是从其他工作转来的，缺乏专业的病案管理人员[3]。针对这一问题，需要加强病案管理人员的职业教育以及职业培训，从而建立高素质病案管理团队，不断完善病案管理人员的专业技能和理论知识，这对于提高病案管理工作具有积极影响。一个优秀的病案管理人员需要具备扎实的临床知识、审阅能力、统计能力以及计算机操作能力。病案管理人员需要认识到现代医学对于信息技术的要求，从而不断学习病案管理信息系统的操作方法，从而提高病案管理的效率与质量，提高DRGs分组效率，避免医疗纠纷的出现。

四、提高医院领导对病案管理的重视

领导的态度对于DRGs工作的效率与质量具有直接影响。医院领导者需要把握现代发展的理念，结合信息化社会的发展趋势，不断更新自身的管理观念，重视病案管理工作的重要性，不能将传统的观念保持下去。过去人们觉得病案管理是一件非常简单的事情，无需特殊技能与知识，也没有认识到病案在医疗、科研以及临床带教中的作用，需要通过加大病案管理重要性的宣传力度，在月会、年会中提高各级工作人员的重视。病案管理工作对于DRGs工作的效率与质量具有直接影响，领导也需要重视病案首页填写对于DRGs分组结果的影响，结合医院发展的实际情况，对于开展DRGs工作的影响因素进行科学分析，同时加强软硬件设施的建设，建立相应的领导小组，落实责任制，从而提高工作人员的积极性。

五、卫生部门也要加强对医院的监督

DRGs的应用具有积极影响，同时也有消极影响。例如医院升级诊断与分解住院的问题。因此卫生部门需要加强对医院的监督与控制，预防违法违规行为的出现，对于医院提供的医疗服务质量进行严格监控，并制定相应的管理标准，推动医院信息系统的建立健全，整合医院的信息资源。病案首页信息是DRGs机制应用的主要基础，病例中的主要诊断以及医疗操作与医保费用支付有密切的相关性，因此需要在全国范围内采用统一的疾病诊断名称和医疗操作名称，建立统一的医疗分类体系，从而为医保制度的可持续发展提供科学的支持。

结束语

DRGs工作是指将入院患者进行分类与分组的一种科学方法，其主要是以患者的病历作为基础，根据首页填寫的资料（主要诊断、次要诊断、临床治疗、年龄、性别、入院时间等等），根据国际疾病分类的疾病编码与临床治疗方案编码，将相似的患者分为一组，同时确定医疗费用标准的一种数据模型。DRGs工作树立实施的前提是有效的医院病案管理，同时也是规范医疗收费标准的重要方法。因此，做好病案首页填写工作对于保障DRGs工作的顺利实施具有重要意义。DRGs的应用能够优化医疗资源配置，有效控制医疗成本，同时能够客观评价医院服务质量，有助于转变传统的医疗服务模式。病案首页填写的准确性对于DRGs分组的正确性具有直接影响，疾病诊断以及医疗操作编码的正确性是科学DRGs分组的核心环节，各大医院需要重视病案管理工作的有序开展。

参考文献

王怡.DRGs形势下住院病案首页信息面临的挑战和对策[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：831-833.

李卫民，谷欣，普忠伟等.病案首页信息采集标准对BJ-DRGs分组的影响[J].中华医院管理杂志，2017，33（8）：596-599.

刘才华，夏拥军，邱杰等.病案首页填写对DRGs数据质量的影响[J].中国病案，2013，14（12）：56-58.endprint