地塞米松用于椎管内麻醉后腰背痛的研究进展

刘晓娟，岳子勇

0 引言

椎管内麻醉是下肢、肛肠科、泌尿系、妇产科手术以及低位腹部手术最常用的麻醉方法，因其体表镇痛确切，肌肉松弛良好，临床费用低廉而被广泛应用。但椎管内麻醉可能引起一系列并发症：头痛、急性腰背痛、恶心呕吐、神经损伤、寒战、皮肤瘙痒、尿潴留等，其中麻醉后腰背痛是引起患者不适的最常见并发症[1]，近年来腰背痛发生率仍居高不下：约10%～29%[2-4]。椎管内麻醉后的腰背痛可能由多种因素导致，例如：麻醉时反复硬膜外穿刺、手术暴力操作、截石位、手术时间长等，一般多为短期和自限性的，但少数患者会转化为慢性腰背痛，这将导致患者生活质量下降。地塞米松通过抑制创伤部位炎症因子的释放，减少痛觉介质的合成，在围术期镇痛方面发挥重要作用。本文就地塞米松用于椎管内麻醉后腰背痛的预防及治疗的研究进展做总结分析，现综述如下。

1 椎管内麻醉后腰背痛病因

椎管内麻醉导致的腰背痛是一种柔和的、局限性的疼痛，并且持续仅几天时间。Hakim等[5]研究表明，腰背痛的发展有几个独立危险因素：截石位、硬膜外穿刺次数、体重指数及手术时间。椎管内麻醉导致的腰背疼痛的机制是多因素的。有研究表明，椎管内麻醉后腰背痛与韧带筋膜或骨骼的局部出血、脊柱的制动、麻醉后椎旁肌肉的松弛、正常脊柱弯曲变平、腰骶部韧带和关节腔的拉伸和变形有关[6]。此外，局部组织的损伤会引起局部的疼痛、组织水肿以及炎性介质、趋化因子、P物质、血管活性肠肽的释放，进而引起疼痛[7]。机械性损伤还可促进外周感觉神经对局部疼痛信号敏感化，同时促进脊髓中枢神经系统磷脂酶A2和环加氧酶-2的生成，进而促进前列腺素的合成，引发脊髓中枢敏感化，放大外周损伤引起的疼痛信号[8],另外，这种急性穿刺导致的生理应激会导致TNF-α、IL-1和IL-8的释放，炎性介质又可促进外周痛觉过敏介质的释放，从而引发腰背疼痛[9-10]。

2 地塞米松的作用机制

地塞米松具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克等作用，能够有效减轻炎症早期渗出、水肿和局部毛细血管扩张[11],作用时间可持续36～54 h。首先，地塞米松能调节组织血管对儿茶酚胺、5-羟色胺、脑啡肽、血管活性肽的敏感性，并能抑制创伤炎症部位环氧化酶的活性，增加脑啡肽的合成及释放，抑制脂质递质白三烯、前列腺素、血小板释放因子等致痛物质的合成与释放，使疼痛刺激传入途径被阻断，减弱局部创伤部位的疼痛刺激传导而发挥镇痛作用[12]。其次，地塞米松还可抑制花生四烯酸及其代谢产物的合成，进而减少痛觉相关物质P物质和血管活性肠肽的合成而发挥镇痛作用[13]。地塞米松硬膜外应用可通过局部吸收作用于脊髓中枢发挥镇痛作用。当应用地塞米松进行局部浸润时，它可直接抑制局部炎症水肿，同时起到直接保护黏膜作用，通过抑制促炎症因子和细胞因子的释放，导致外周痛觉过敏状态被抑制而减轻疼痛[14]。

3 地塞米松给药途径

3.1 硬膜外注射给药 早期阶段大量临床实验证实，激素类药物硬膜外用药对椎管内麻醉后腰背痛有很好的预防及治疗效果。Wang等[15]对100例非产科手术患者进行观察发现，硬膜外应用利多卡因术后3 d，腰背痛的发生率为22.8%、17.4%、9.2%，而应用地塞米松则分别为7.4%、5.6%、2.8%，腰背痛的发生率明显低于利多卡因组，同时，还可减轻腰背痛的程度以及缩短腰背痛持续的时间。另外，地塞米松复合非甾体类抗炎药，能进一步降低腰背痛的发生率，李和等[16]联合应用氯诺昔康(8 mg)与地塞米松(5 mg)，观察二者对椎管内麻醉后腰背痛发生率的影响。该研究显示，与对照组(36.67%)相比，术后24 h静注及肌注氯诺昔康组腰背痛明显减轻(18.33%)，而联合硬膜外注射地塞米松组腰背痛的发生率进一步降低(9.17%)，表明氯诺昔康联合地塞米松可有效缓解腰背疼痛。氯诺昔康对术后急性疼痛有良好的镇痛作用，但其半衰期较短，反复应用会导致药物不良反应的增加，而地塞米松局部应用吸收缓慢且半衰期长，从而有效延长了镇痛时间，二者联合应用可以改善患者术后舒适度，有利于患者术后恢复。

3.2 局部浸润给药 Muslu等[3]研究发现，局部浸润非甾体类抗炎药可有效减轻椎管内麻醉后腰背痛。地塞米松具有强大的抗炎作用，因此，地塞米松局部浸润对椎管内麻醉后腰背痛也能起到良好的预防治疗作用。研究表明，地塞米松局部浸润，可抑制局部创伤炎症及炎性因子释放超过36 h，同时,局麻药辅以地塞米松，也可有效延长麻醉持续时间[17]，因此,地塞米松可显著降低术后3 d的急性腰背痛的发生率。Gao等[13]对局部应用地塞米松的研究也得出了肯定效果。研究纳入160例妇科手术患者，分为利多卡因组、利多卡因+地塞米松(5 mg)组。评估了术后第1、2、3天及第1、2、3个月的腰背疼痛情况。结果显示，地塞米松组急、慢性腰背痛的发生率及疼痛程度明显低于利多卡因组，并且术前没有急性腰背痛的患者术后慢性疼痛在所有监测点腰背痛发生率也明显降低。研究表明，预防性局部应用地塞米松，可降低急慢性腰背痛的发生率，同时明显减少术中及术后镇痛药用量。分娩镇痛多采用硬膜外麻醉，而分娩镇痛后腰背痛发生率高达50%～80%[3,18]，因此,预防分娩镇痛后腰背痛具有重要意义。曾思等[19]以200例初产妇作为研究对象，评价地塞米松(5 mg)局部注射对硬膜外分娩镇痛后腰背痛的预防效果。当患者出现规律宫缩，宫口开约3 cm时，行分娩镇痛,常规行硬膜外穿刺，记录分娩镇痛后72 h内腰背痛的发生情况。72 h后腰背痛发生率：利多卡因组为76%、地塞米松组为18%。研究结果表明，地塞米松局部注射可降低硬膜外麻醉后分娩镇痛后腰背痛的发生率，并减轻腰背痛的疼痛程度。这可能是因为局部注射地塞米松和局麻药，可保持注射部位较高的药物浓度，具有止痛抗炎作用，从而减少因硬膜外穿刺导致的腰背痛的发生。此外，任毅等[20]的研究还发现，局部浸润效果优于硬膜外腔注射，因为局部浸润能直接作用于受损伤组织，抑制炎症因子及疼痛介质的释放，可从根本上减轻机械性损伤造成的炎症反应，从而更加有效地抑制了椎管内麻醉后腰背痛。

3.3 硬膜外+局部浸润给药 为了达到更好的治疗效果及减少相应并发症的发生，目前已有临床治疗将两种不同的给药途径联合应用。熊允传等[21]将地塞米松两种不同的给药途径联合应用，观察椎管内麻醉后腰背痛的治疗效果。该研究将600例拟行硬膜外麻醉的患者随机分为A、B、C、D组，A组：利多卡因+生理盐水；B组：利多卡因+地塞米松(5 mg)；C组：局部浸润同A+地塞米松(硬膜外)；D组：局部浸润同B+地塞米松(硬膜外)，统计分析后发现，四组腰背痛的发生率分别为28.6%、16.0%、18.0%、2.7%，D组发生率较其余三组显著降低(P<0.01)，B组、C组亦较A组下降(P<0.01)。结果表明，地塞米松在硬膜外麻醉穿刺和置管路径的1个或2个部位给药，能明显降低腰背痛的发生率，减轻疼痛程度。但目前两种途径联合应用的临床研究较少，仍需进一步探索。

4 椎管内应用地塞米松的给药剂量

目前，地塞米松大部分实验所用剂量多限于4～10 mg。动物实验中发现，地塞米松硬膜外注射对Ⅱ相疼痛的应答具有剂量依赖性(从30 μg到100 μg和300 μg)，300 μg地塞米松能够减轻外周炎性组织的损伤，减少痛觉过敏物质，进而起到镇痛作用[22]。大量临床研究选择地塞米松5 mg应用于椎管内麻醉后腰背痛的预防与治疗，并取得了良好的镇痛效果[13,15,17,19-21]。此外，Hefni等[23]比较了地塞米松4 mg、6 mg、8 mg以及无地塞米松组复合0.25%布比卡因硬膜外给药对围术期镇痛药的消耗量、术后并发症以及血糖水平的影响，发现围术期8 mg组镇痛药(术中：芬太尼，术后：哌替啶)的消耗量显著减少，并且8 mg组术后首次追加镇痛药物的时间较对照组延长了5.5倍，4 mg、6 mg组时间较对照组延长了1.5倍。实验组术后24 h恶心呕吐的发生率较对照组减少，术后4 mg组血糖水平无明显变化，同时，各组并没有出现伤口感染及伤口愈合延迟等并发症。Hong等[24]通过对比5 mg、10 mg地塞米松复合0.375%罗哌卡因硬膜外注射对围术期术后镇痛及并发症的影响，发现10 mg地塞米松可以达到满意的镇痛效果，同时可显著减少术后阿片类药物的消耗量，认为10 mg地塞米松在硬膜外麻醉镇痛方面更为有效。因此,关于地塞米松硬膜外最适剂量问题的研究有待进一步探讨。

5 地塞米松的安全性

地塞米松椎管内给药的安全性已在临床应用中得到肯定，未发现严重不良反应报道[25]。陈裕光等[26]也认为,硬膜外腔注射皮质激素对椎管内组织的超微结构以及神经传导无明显影响。但糖皮质激素种类众多，选择何种糖皮质激素安全应用于椎管内麻醉至关重要。Derby等[27]发现，颗粒皮质类固醇误入椎体或椎间孔，会导致脑和脊髓的栓塞梗死，且颗粒大小与梗死几率直接相关。研究者对比地塞米松磷酸钠、曲安奈德、倍他米松、甲基强的松龙4种制剂的颗粒大小发现，地塞米松磷酸钠注射液的颗粒直径最小(平均为红细胞直径的1/10～1/5)，密度最低，聚集倾向最小，因此，地塞米松可显著降低栓塞的风险，较其他糖皮质激素更能安全地应用于椎管内麻醉。Ahadian等[28]将3种剂量地塞米松(4 mg、8 mg、12 mg)注入硬膜外间隙，结果各剂量组均未出现不良反应，也证明了地塞米松椎管内应用的安全性。虽有大量研究已经证明地塞米松可安全应用于椎管内麻醉，但仍有不良反应的报道。El等[29]报道了1例将10 mg地塞米松注入到硬膜外1 min后，患者出现严重的皮肤瘙痒和烧灼感，并很快从腹股沟区传至全身，但此反应于1 min后完全缓解，随访至患者出院，患者再无其他不良反应出现。

目前研究资料表明，无论是院内或出院后3、6个月的随访中，椎管内应用地塞米松没有引起严重不良反应。应用地塞米松患者术后也没有出现血糖水平升高、术后伤口不愈合以及伤口感染等不良反应，而术后瘙痒的症状偶有发生，但很快自行缓解。

6 结语

总之，地塞米松是治疗效果明显、操作简洁、费用低廉、临床应用最广泛的一种治疗椎管内麻醉后腰背痛的方式，它可通过局部浸润给药或硬膜外给药减轻椎管内麻醉后腰背痛，延长麻醉镇痛时间，减少术中及术后阿片类药物的消耗量，改善术后镇痛效果，同时减轻相关并发症的发生，因而得到许多临床工作者的认可，在预防和治疗椎管内麻醉后腰背疼痛方面具有广泛的应用前景。然而腰背部疼痛的具体机制及地塞米松能否通过静脉给药起到治疗椎管内麻醉后腰背痛的作用效果尚不清楚，需要更多的前瞻性研究探讨。

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