临床药师审核门诊慢性病患者用药方案模式创新与成效分析

2018-02-05邹清梅宿美林

实用药物与临床 2018年1期

邹清梅，王一，戚蕾，罗军，宿美林

0 引言

随着我国医疗体制改革的不断深入和医疗保险事业的不断发展，基本医疗保险保障水平和服务水平有了明显的提高，保障范围已逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。据世界卫生组织(WHO)的统计，慢性病已成为当今世界死亡的主要原因，有63%的死亡源于慢性病，预计2030年这一比例将上升至75%[1]。随着疾病谱的变化和人口老龄化的快速推进，以及工业化和城填化进程的加快，中国慢性病发病人群也在快速扩大，根据2012年5月卫生部公布的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》显示，目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。慢病管理模式是实现药物治疗管理的有效模式，已有一系列药师参与的基于团队合作的慢病管理模式的研究和报道[2]。

全民参保逐渐成为国家医疗政策的目标，各地方的保障范围已逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。门诊慢性病作为医保管理的专有名词，并不等同于医学定义的慢性病，而特指一类可以享受门诊统筹支付待遇的疾病病种，简称门特(以下均简称门特)。近年来，各地区医疗保险门诊慢性病得到了不同程度的发展，享受门诊慢性病待遇的人群也越来越多。由于门诊慢性病具有病程长、人群老龄化、用药种类多且复杂等特点，其不合理用药问题随之突显。我院临床药师参与审核门诊慢性病患者治疗用药方案的制订并干预，在合理用药和节省药品费用上取得了良好的效果。本文通过对其治疗方案的干预模式创新及成效分析，旨在为临床药学的深入开展提供思路。

1 背景与现状分析

1.1 药品比例

1.1.1 门特患者药品费用笔者调查了我院门特患者在2015年某个时间段的费用情况，见表1。

表1 门特患者药品费用情况

1.1.2 医院药品比例四川省卫计委2015年12月颁发的《四川省医疗机构药品集中采购积分考核管理办法》明确规定，每月药品收入(不含中药饮片)原则上不高于医疗机构业务总收入的30%。其目的是顺应医改大潮，控制近年来药品费用的不合理增长及药品滥用现象，解决百姓看病贵的问题[3]。为控制药品费用，各地医疗机构采取非常严格的措施，从表1看出，门特患者药品费用占门诊药品费用的比率达到31%，如果可以降低门特患者药品费用，医院的药品比例也会相应降低。

1.2 定额付费以前门特患者药品费用结算并不是全额由医疗保险经办机构支付，而是按参保人员缴费金额的一定比例支付，患者个人再支付一部分，此后在《成医发〔2013〕42号文》规定[4]，医疗保险经办机构与定点医疗机构实行第二类病种统筹基金次均限额支付，意味着门特患者药品费用结算是按病种定额付费，患者申请特殊疾病种后，医疗机构先与患者结算费用，再由医疗保险经办机构按病种的定额费用返给医疗机构，医疗机构为门特患者制定的治疗方案费用若超出定额部分，患者不必支付这部分费用，超出部分由医疗机构自己支付，反之医疗机构在门特费用上处于盈利状态。新规定出台后，笔者所在医院做了诸多措施，但医院在支付门特费用方面仍然是亏损状态。究其原因可能是我国现有医药卫生体制不良的症结，除了人口众多和医药资源分布不均衡这些结构性因素之外，便是医师和药师的权力失衡的功能性因素，唯有充分发挥医疗机构药学部门的作用，加强合理用药的监管，方能使药费回归合理[3]。

1.3 处方点评基于以上三方面的思考，笔者所在医院的临床药师对门特患者处方进行专项点评。随机抽查2016年1-3月门特处方约1 150张。点评标准：《医疗机构处方点评指南》、药品说明书、《新编药物学》(第17版)等。点评结果见表2。

表2 不合理处方情况(张)

从表2看出，门特患者不合理处方较多，合理率只有93.4%，表明门特患者的治疗方案存在诸多不合理，门特患者可能面临更多的药品不合理使用的风险或药品不良反应发生率的增加，一定程度上也是药品资源的浪费，同时也是医疗机构在门特费用支付部分处于亏损的原因。

1.4 临床药师制度与医保制度之间的共识

1.4.1 目标上存在共同点二者都提倡合理用药，反对不合理用药；节约医疗资源，控制药品费用。

1.4.2 管理上存在相似性在《医疗机构药事管理规定》中，临床药师是以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。因此，临床药师不仅可以对住院患者进行临床药学工作，同时也可对门诊患者进行临床药学工作，尤其是对门特患者，可以参与临床医疗，提出用药建议，规范医生用药。

1.4.3 服务上存在一致性临床药师可以对门特患者提供咨询，指导患者用药，保障患者权益。

2 临床药师审核门特患者治疗方案工作模式介绍

2.1 方法基于临床药师制度与医保制度的共识点，药剂科与医院医保科多次协商达成合作关系，医师为门特患者制定方案后，临床药师先审核其合理性，再由医保科核定药品费用，若方案合理，费用超标，临床药师可再次对治疗方案提出合理化建议，直至方案合理，费用合适。

2.2 工作地点临床药师的工作地点从病房转入医保窗口，直接与患者接触，询问患者病情，更多地了解患者用药后的情况。

2.3 人员门特患者病种较多，方案复杂，大多涉及心血管和内分泌，笔者所在医院临床药师人数达到三级医院规定人数，共有6人，且均获得卫计委临床药师规范化培训临床药师资格证，专业多为心血管和内分泌，在临床工作多年，有一定的临床理论基础，对门特患者治疗方案的审核较深入。

2.4 审核标准依据《处方管理办法》、《医疗机构处方点评规范》及各种疾病诊治指南或规范等。

2.5 材料通过联络单或便签与医生沟通协调制定方案。

3 临床药师审核门特患者治疗方案创新模式成效分析

3.1 干预基本情况见表3。

表3 临床药师干预门特治疗方案基本情况

从表3看出，审核的不合理数与表2抽查的不合理处方数相比，多了1倍，表明门特患者实际用药不合理率更多，存在更多的用药安全隐患。

3.2 经济效益临床药师对干预内容逐条登记，重点计算医生采纳的干预点所涉及的药品价格差异，如药品的取消或同类药的调换，共节省药品费用58 905元/月。

3.3 干预前后同期门特处方金额/张比较见表4。因每月都有新申请或转、退申请的门特患者，故不能以人次处方金额比来统计，只以处方金额比进行同期比较。

3.4 干预情况分析对就诊的1 980个门特患者的治疗方案进行审核，其中不合理226处，主要不合理类型见表5。

表4 2015年与2016年同期门特处方金额比较(元/张)

表5 主要干预点情况分析

3.5 干预实例分析

3.5.1 中成药不适宜从表5可以看出，中成药不适宜较多，有56条，占干预数的24.78%，对其归类，主要是以下2种：①2种活血化瘀类中成药联用，如脑心通或银杏酮酯滴丸与通心络胶囊联用、银杏叶片与灯盏生脉胶囊联用等；②诊断与功能主治或适应证不相符，如2型糖尿病用葛兰心宁、冠心病用通天口服液、帕金森用银杏酮酯滴丸等。中成药使用不适宜，主要是中成药辨证使用率低，调查表明，在综合性医院里有的中成药是由西医师开处的[5]。而西医师往往不具备中医药辨证论治的思维习惯，将中成药作为西药看待，以西药的标准看药名、凭经验、按习惯随意使用，使最终治疗效果不佳。只有辨病与辨证相结合，将疾病诊断清楚的同时，运用辨证思维认清反映疾病阶段性和类型性本质的证候，才能对症下药，实施有效的治疗。

3.5.2 费用超标门特患者大多数疾病均实行了定额付费，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外这4种常见疾病，临床药师在审核其治疗方案时，若方案基本合理，但费用超标，大多采用下列方式：①删除口服中成药：中成药绝大多数起辅助治疗作用[6]，在保证西医治疗方案齐全的情况下，若费用超标，则首先取消中成药。②进口药品更换为同类的国产药品：部分门特患者治疗方案是三甲医院制定的，药品大多选用进口药，如苯磺酸氨氯地平(0.5元/片)选用的是辉瑞制药的络活喜(4.6元/片)，阿托伐他汀钙(6.35元/片)选用的是辉瑞的立普妥(8.6元/片)，氢氯吡格雷(3.5元/片)选用的是进口的波立维(16.4元/片)等，在费用超标方案合理的情况下，临床药师会建议医生把上述药品改为国产药。③氯吡格雷更换为阿司匹林：氯吡格雷和阿司匹林均为抗血小板药物，而在高血压或糖尿病等的一级预防中，阿司匹林已是预防心血管疾病的基石[7]。但阿司匹林不良反应以胃肠道反应为主[8]，临床部分医师可能主观上比较倾向首选氯吡格雷，在临床药师与患者接触中，了解到部分患者并没有消化道症状或疾病，对于这部分患者，在费用超标其他方案无可替代的情况下，临床药师会依据患者个体化情况建议医师取消氯吡格雷(日费用10.5元)，改为阿司匹林(日费用0.5元)。④替换选择经济性更高的同类药：在上述方式均没有可替换的情况下，将同类药中更经济的药物推荐给医师供其选择，如：阿托伐他汀(日费用6.35元)更换为辛伐他汀(日费用0.8元)，瑞格列奈(日费用2.03元)更换为那格列奈(日费用0.47元)等。

3.5.3 重复用药从表5可以看出，出现重复用药的不合理数有36处，占干预数的15.93%，大多是以下几类：①ACEI与ARB联用。ACEI是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用，ARB是阻断血管紧张素Ⅰ型受体发挥降压作用，在2010年《中国高血压防治指南》里，联合用药不常规推荐ACEI+ARB[9]，但临床药师发现，在门特患者单纯高血压治疗方案里常出现ACEI与ARB联用情况，与医生沟通后，可能是部分退休医生知识老化，或者未仔细审核方案所致。②磺脲类与非磺脲类促泌剂联用。非磺脲类促泌剂主要是瑞格列奈和那格珍奈等，此类药物是苯甲酸衍生物，无磺脲基团，与受体结合的位点与磺脲类药物不同，与磺脲类药物一起称为胰岛素促泌剂，降糖作用与磺脲类相当。磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐两者联用[10]。③其他。如两种CCB联用、阿托伐他汀钙与血脂康胶囊联用等。

3.5.4 阿司匹林和氯吡格雷的不合理联用 ①超时间使用：阿司匹林和氯吡格雷联用主要应用于冠心病和脑血管病变，门特患者是长期用药，双联抗血小板药物也并不是终身服用。因对患者的病情不能得到准确的信息，对于缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者双联抗血小板的疗程，临床药师干预点是使用时长达90 d[11]以上的门特患者。而对于冠心病患者，则主要是询问患者，服用双联抗血小板药物后是否耐受，有无出血并发症或是否是出血高危者，若患者可以耐受且不是出血高危者，则嘱其继续服用，并指导患者或家属如何监测出血；若患者不能耐受、有出血并发症或是出血高危者，则与医生联系，建议取消其中一种。②不适宜联用：对于诊断只有高血压、糖尿病或高心病的门特患者，临床药师审核时坚决退回，建议首选阿司匹林，若患者不能耐受，才能使用氯吡格雷。

3.5.5 联合用药不适宜主要是预混胰岛素与基础胰岛素联用。预混胰岛素主要包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，临床常用的品种有门冬胰岛素30(诺和锐30)或者精蛋白生物合成人胰岛素(诺和灵30R)等，基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物[12]，临床常用的品种有精蛋白生物合成人胰岛素(诺和灵N)、甘精胰岛素等。临床药师在干预门特患者不合理的方案中，经常有诺和锐30、诺和灵30R与甘精胰岛素联合使用的情况，《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[12]指出，基础胰岛素或预防胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，二者不能联合使用，只有基础胰岛素与餐时胰岛素(诺和锐)可以联合使用，作为胰岛素强化治疗。

3.5.6 遴选药物不适宜如肾功能不全者用依那普利；糖尿病、高血压患者用含双克的复方降压制剂；转氨酶升高超正常值4倍者用他汀类药物等。

3.5.7 诊断与用药不符如消化器官恶性肿瘤开具左旋氨氯地平；糖尿病开具质子泵抑制剂；糖尿病开具茴拉西坦；帕金森开具塞来昔布等。

4 讨论

4.1 门特患者治疗方案不合理分析

4.1.1 医生 ①专业限制：笔者所在医院为三级乙等综合医院，门特患者人数较多，每月约有2 000余患者，涉及的疾病较多，较为集中的是糖尿病、高血压、各种心脏病、脑血管意外这4类疾病，涉及的专业分别是内分泌、心血管和神经科，而为门特患者制定治疗方案的医生不是全科医生，其中有部分是中医师，制定方案的医生不是专科专治，因此，出现不合理治疗方案的几率也会增多。②知识老化：现代科技的飞速发展，使医学临床诊疗新技术、新疗法不断涌现，新知识、新理论不断产生，部分老医生的临床经验可能与现代的临床医学-循证医学有所脱节，再加上药品品种繁多，药品信息掌握不全面，可能也是不合理治疗方案的原因之一。③开具处方人员变化：依有关医保规定[4]，门特患者一般是一个季度结算1次费用，一个周期后需再次制定方案，再次制定方案的医师有可能不是前一次的制定者，因病情需要或患者个人情况以及医师个人习惯甚至其他因素，新制定方案的不合理情况可能出现。

4.1.2 医保制度依医保规定[4]，门特患者须支付一定费作为报销的起付标准(俗称门槛费)，医院级别不同，起付标准也不同，笔者所在医院为三级乙等医院，按规定，每年患者要支付2次门槛费，约1600元/年，部分患者可能只是单一病种或病情不复杂，治疗方案比较简单，药品费用可能还不够门槛费，但这部分患者又不愿到下级医院或社区医院就诊，因此，为了凑够门槛费，医师可能制定出不合理的方案，如2种功效相似的中成药联用等。

4.2 临床药师审核门特患者治疗方案创新模式中可能存在的问题探讨临床药师在对门特患者治疗方案审核的创新模式中虽然取得了一定的成效，但还有一些实际问题存在，制约或影响这一创新模式的深入开展。

4.2.1 临床药师自身专业知识门诊特殊疾病有很多，常见的有高血压、糖尿病、脑血管意外或各种心脏病，笔者所在医院的临床药师大多具有这方面的专业知识，审核方案较深入，但还有一部分患者如精神疾病、肾衰竭透析者因缺乏相关的专业知识，审核方案力不从心，不能过多干预，尤其是血液透析这部分患者，口服药物达10多种，药物之间的相互作用可能会对肾功能有损害，但因临床药师自身的专业知识不足，不能较好地对这部分患者指导合理用药。

4.2.2 医保制度本身的限制因医保制度本身的限制，一些符合患者病情的治疗方案，医保是不予承认报销的。如：长期使用阿司匹林的高龄患者，为了避免胃肠道出血可以使用PPIs制剂，但医保是不能报销的，对这部分患者临床药师会建议患者自费购买。

4.2.3 随意更换药物临床药师审核门特患者治疗方案时发现，部分糖尿病患者的治疗方案费用超出规定，医师再次修改方案时，会随意地把胰岛素制剂调整成口服降糖药物，如甘精胰岛素改成口服格列吡嗪片等，临床药师不能因药物剂型或剂量的随意调整而判定是否合理，因为药物的调整是需要监测血糖而定的。

4.2.4 患者的依从性临床药师在审核门特患者治疗方案时，会询问一些问题，如血糖、血压监测情况，很多患者或家属回答不详尽或不清楚，甚至部分患者开具药物未按时服用，患者的依从性差，即使有合理的治疗方案，也不能真正做到合理用药。

5 创新模式分析

随着2012年《医疗机构药事管理规定》的颁布，临床药学工作得到持续发展，但服务对象大多限于住院患者，如何使临床药学工作得到更深入的开展，更多地服务于患者，是值得关注的问题。笔者所在医院尝试的临床药师审核门特患者治疗方案的模式创新无疑使临床药学服务对象得到延伸和拓宽。

5.1 参与医保管理临床药师工作与医院医保管理有着密切的联系与共同点[13]，临床药师对门特患者治疗方案进行审核，尤其对医保费用超标的方案提出用药建议，在规范医保用药及控制医保费用方面起着非常重要的作用。

5.2 从住院到门诊的药学服务延伸临床药师工作的重心一般在病区，从患者入院到出院，临床药师可能全程与医护人员一起参与治疗，但患者出院后续情况，尤其是慢性病患者在门诊治疗情况，临床药师可能很少参与，即使在门诊调配发药，面对的也是简单的处方诊断，而不是详细的病史或用药史。如“3.5.4”项的双联抗血小板不规范使用情况，处方上只是简单的“冠心病”或“脑血管意外”，药师也不会在有限的时间里过多地询问患者病情，而临床药师审核门特患者治疗方案，就可以有更多地时间询问患者病史，关注用药后的情况，制定出更恰当的治疗方案。

5.3 与传统的处方点评相比，创新模式具有如下特点 ①及时性：门特患者因费用结算周期的限制，不合理的用药方案只能延续到下一个申请周期，临床药师参与审核门特患者治疗方案，可及时发现患者不合理用药方案，及时修改，无需等待下一个周期；②详细的病史和用药史：处方点评只是依据处方诊断来判定用药的合理性，对患者的病情和用药史知之甚少，而临床药师参与审核门特患者治疗方案，可以有较多的时间面对患者，询问详细的病情和用药后情况，针对患者给予个体化的用药方案；③不合理的用药方案，临床药师及时指出并提出建议，通过联系单与医生协调沟通，避免由患者口述或转述给医生，减少医患纠纷隐患。

5.4 更优质的药学服务在发药高峰期或患者取药的品种较多的情况下，门诊调剂药师无法做到详细的用药指导或用药咨询，临床药师审核门特患者治疗方案是在医保科，面对患者人数不多，可以较从容地详细询问患者的病情和用药史，能更好地给患者提供药学服务，提高患者的用药依从性。

6 发展与建议

临床药师审核门特患者治疗方案这一创新模式在笔者所在医院运行数月，已初见成效，但模式的深度和持久性还需要不断完善。同时也给予笔者一些启发，供临床药师们探讨。

6.1 合理用药审查系统审核处方要求药师有全面的专业知识，而人工审查处方因为知识的局限，很难做到面面俱到，合理用药审查系统提供的庞大后台知识库则可突破这种局限[14]。笔者所在的医院目前还未配置合理用药软件系统，因此，一套适合自己医院的合理用药审核系统尤为重要，可以在医生制定方案时事先由系统审核，不仅减少患者修改处方往返时间，也大大提高处方合理率。

6.2 临床药学慢病管理体系慢性病已成为危害人们健康的主要问题，探索并建立可持续发展的治疗慢性病的工作机制和管理模式是值得医务工作者共同努力的课题。临床药师审核门特患者治疗方案时，可以给这类患者建立档案，定期随访患者用药后的情况，及时收集上报药物不良反应、提醒重点患者监测血压、血糖或电解质等；或者定期组织开展用药教育。今后还可结合药剂科在药物基因组学和药物代谢动力学研究方面的优势，开展个体化用药治疗的药学服务，如抗凝药物和抗肿瘤药物等，不断完善该体系。