分期针刺配合推拿对脑卒中患者认知功能及血清NSE、S100B蛋白的影响*

2018-02-05张立志闫和美王永泉

中国中医急症 2018年1期

张立志闫和美王永泉

（1.山东省青岛疗养院，山东青岛 266071；2.山东省中医院，山东济南 250011）

脑卒中多发于老年人群，其主要临床症状为口眼歪斜、偏身感觉异常等，该病发病率呈上升趋势，且具有高致残率和高复发率等特点。有资料显示［1］，在脑卒中患者中，功能残疾患者所占比例高达80%，且多数患者伴有认知功能障碍。如不能及时有效控制该病，可严重影响患者躯体功能和情绪，降低其生活质量。目前临床多采用营养神经药物等治疗脑卒中，能够缓解临床症状，但药物起效慢，治疗疗程长，患者依从性差，且副作用多，因而整体治疗效果不理想［2］。中医从整体出发进行辨证论治，在治疗脑卒中方面具有独特优势［3］。推拿属于中医特色疗法，通过刺激本体感觉，能够调节生理变化。分期针刺属于中医康复疗法，针对患者具体病情分期进行治疗，能够提高临床疗效［4］。基于此，本研究在推拿治疗基础上配合分期针刺治疗，以期为此类患者临床治疗方案的选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断标准：西医诊断参考《各类脑血管疾病诊断要点》［5］中关于脑卒中诊断标准；中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则》［6］。纳入标准：符合西医、中医诊断标准，并经MRI检查证实；年龄≥40岁；依从性好，配合本次研究；经医院伦理委员会批准，家属均知情同意。排除标准：针灸禁忌证者；患有影响效果评估的视听、失语等躯体功能障碍者；自身有传染性或免疫系统疾病者；合并心肌梗死者；病情或生命体征不稳定者；合并有严重心、脑、肝、肾功能不全者；脑卒中前伴有癫痫、老年痴呆、抑郁症等精神障碍者；长期使用镇静剂、抗认知功能障碍药物者。

1.2 临床资料选取2015年12月至2017年2月本院收治的脑卒中患者116例作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组各58例。研究组男性35 例，女性 23 例；年龄 46～82 岁，平均（63.42±10.29）岁；病程 1～3 个月，平均（1.34±0.23）个月；卒中类型为脑梗死32例，脑出血 26例；体质量53～78 kg，平均（65.37±8.29）kg；文化程度为高中 34例，专科 16例，本科8例。对照组男性37例，女性21例；年龄43～81岁，平均（63.51±10.33）岁；病程 1～4 个月，平均（1.42±0.26）个月；卒中类型为脑梗死36例，脑出血分22例；体质量 52～76 kg，平均（65.48±8.30） kg；文化程度为高中31例，专科18例，本科9例。两组性别、年龄、病程、卒中类型、体质量、文化程度等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组均给予控制血压、调节血糖、改善脑循环等基础治疗，并给予健康教育、饮食和运动指导。对照组给予推拿治疗。头面部与颈部：选穴为百会、迎香、太阳、印堂、下关、风府、地仓、晴明。患者取仰卧位，采用按、揉、拿法刺激上述穴位。上肢：选穴为合谷、尺泽、肩贞、曲池、上肢、手三里。按揉上述穴位，使用法循手三阳和三阴经进行推拿，使用掌擦法推拿上肢至皮肤温热。缓慢伸展上肢指间、肘、腕等关节，缓慢行前壁旋转运动，辅助上肢进行上举、外展、内旋，幅度由小至大，以患者不感觉痛为宜。患者练习“抹嘴”“摸头”等动作。躯干：选穴为躯干、天宗、胆俞、肾俞、肝俞、大椎、殷门、承山、承扶、环跳、委中等。使用法、揉法、摇法、点按法进行推拿。取仰卧位，沿督脉、膀胱经使用法和振法进行循经推拿，以脊柱为轴，两手分别置于肩部，对侧髋关节处进行反方向对角线运动。使用点揉法按压上述穴位，以患者感觉酸胀为宜。对双下肢进行屈膝屈髋运动，以骨盆为轴，对躯干和下肢实施反方向对角线运动。下肢：选穴为下肢、环跳、风市、足三里、涌泉、昆仑、太溪、梁丘、阳陵泉。使用法按压上述穴位，并使用掌擦法推拿下肢背后至温热。被动屈曲、伸展髋、膝等关节，行屈髋、拓屈踝关节髋关节屈曲运动等。每次1 h，每日2次，持续推拿4周。研究组在对照组基础上配合分期针刺治疗。迟缓期：选穴为三阴交、极泉、委中、环跳、人中、尺泽、合谷、丰隆、髀关、四神聪。严格按照针刺规范操作，得气后起针。痉挛期：选穴为督脉、三阳络、天井、夹脊穴、外关、清冷渊采用捻转泻法。采用提插泻法针刺阴陵泉、血海。采用平补平泻手法针刺太冲、足临泣、涌泉。恢复期：选穴为风池、足三里、太冲、印堂、手三里、丰隆、百会、血海、肩三针、复溜、梁丘。均采用平补平泻手法，遵循快针不留针原则。每日1次，持续针刺4周。

1.4 观察指标观察两组临床症状，计算中医症状积分，评估认知功能、运动功能、日常生活能力、神经功能缺损程度、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白水平。

1.5 疗效标准临床症状：计算主症和次症中医症状积分，按照症状正常、轻度、中度、重度依次记为0分、2分、4分、6分，分值越高，则表示症状越严重。认知功能：分别于治疗前、治疗后采用洛文斯顿作业疗法认知成套测试（LOTCA）［7］进行评估。运动功能：分别于治疗前、治疗后采用 Fugl-Meyer运动量表（FMA）［8］进行评估。日常生活能力：分别于治疗前、治疗后采用日常生活能力量表（ADL）［9］进行评估。神经功能缺损程度分别于治疗前、治疗后采用美国国立研究院卒中量表（NIHSS）［10］进行评估。 NSE、S100B 蛋白水平：分别于治疗前、治疗后检测患者NSE、S100B蛋白水平，采集患者空腹时肘静脉血5 mL，抗凝后以2000 r/min的速度进行离心，时间为15 min，采用酶联免疫吸附试验法进行检测，均严格按照试剂盒说明书执行。

1.6 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分比及χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症状积分比较见表1。两组治疗前中医症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后中医症状积分均低于治疗前（P＜0.05），且研究组低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 治疗前治疗后研究组 58 27.13±5.36 15.39±4.11*△对照组 58 26.37±5.41 17.96±4.38*

2.2 两组治疗前后认知功能比较见表2。两组治疗前思维运作、定向、视运动组织、知觉评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后思维运作、定向、视运动组织、知觉评分均显著高于治疗前（P＜0.05），且研究组显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后认知功能比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间思维运作定向视运动组织知觉研究组治疗前（n＝58）治疗后对照组治疗前7.26±2.20 15.58±2.36 14.63±2.16 11.29±2.21 10.28±3.14*△ 19.34±3.21*△ 18.67±3.52*△ 15.67±3.18*△7.34±2.11 15.67±2.41 14.29±2.32 11.20±2.15（n＝58）治疗后8.57±3.19*17.64±3.25*16.47±3.18* 13.47±3.22*

2.3 两组治疗前后运动功能、日常生活能力、神经功能缺损程度比较见表3。两组治疗前FMA、ADL、NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后FMA、ADL评分显著高于治疗前（P＜0.05），且研究组高于对照组（P＜0.05），两组NIHSS评分显著低于治疗前（P＜0.05），且研究组显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后运动功能、日常生活能力、神经功能缺损程度比较（分，±s）

组别时间 NIHSS FMA ADL研究组治疗前 29.62±5.17（n＝58）治疗后 14.57±4.16*△对照组治疗前 29.48±5.63 54.12±5.19 57.24±5.38 68.76±6.45*△ 72.54±6.22*△53.64±5.26 56.74±5.39（n＝58）治疗后 17.85±4.52*61.59±6.48* 65.43±6.57*

2.4 两组治疗前后NSE、S100B蛋白水平比较见表4。两组治疗前NSE、S100B蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后 NSE、S100B蛋白水平低于治疗前（P＜0.05），且研究组低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后NSE、S100B蛋白水平比较（ng/mL，±s）

组别时间NSE S100B研究组治疗前（n＝58）治疗后对照组治疗前30.98±6.35 2.41±0.51 17.48±5.31*△ 1.08±0.30*△31.25±6.29 2.37±0.52（n＝58）治疗后22.17±5.26* 1.64±0.33*

3 讨论

中医学将脑卒中归于“中风”范畴，而将脑卒中所致认知功能障碍归于“郁证”“健忘”范畴。中医学认为该病部位在于脑、心、肾，《素问·脉要精微论》云“头者，精明之府”；《充实堂随笔》中指出“盖脑为髓海”；《医学心语》则指出“肾主志，肾虚则智不足”。其发病机制为脏腑失调、气血亏虚、经络受阻、脑失所养；肾亏脾虚，气血乏源、血行不畅、痰瘀凝滞、生风化热、脑髓亏虚、神机失养［11］。推拿具有调节脏腑、平衡阴阳、醒脑开窍之功效。现代研究证实，推拿头颈部能够有效改善颅内血供，直接调节脏腑功能［12］。此外还能促使肌肉收缩，兴奋运动神经细胞，提高肢体运动功能。分期针刺也是临床常用治疗方法，遵循中医辨证论治原则，依据迟缓期、痉挛期、恢复期发展情况，选择合适穴位进行针灸，能够刺激休眠神经组织发挥代偿作用，重塑神经功能，建立脑血管侧支循环，软化脑内凝血块，加速脑血液循环，改善供血，提高认知功能，同时改善肢体功能［13］。此外针灸能够刺激神经递质释放，减轻神经元损伤，提高内源性神经营养因子，改善认知功能障碍。百会为百脉所会，与各脏腑均存在密切联系，针灸头部能够刺激大脑皮质功能，改善肢体和认知功能。有研究采用分期针刺配合推拿治疗脑卒中患者，发现治疗后患者认知功能和临床症状明显改善［14］。本研究发现，研究组思维运作、定向、视运动组织、知觉评分、中医症状积分优于对照组，与上述研究结果相似，提示二者联合能够有效提高患者认知功能。另有研究对脑卒中患者实施分期针刺配合推拿治疗，发现患者肢体功能障碍得到改善，且日常生活能力显著提高［15］。而本研究发现，研究组FMA、ADL、NIHSS评分优于对照组，与上述研究结果基本相似，提示二者联合能够改善神经功能缺损，提高肢体功能。

有研究指出，NSE、S100B蛋白与脑损伤存在密切联系［16］。NSE存在于神经元和内分泌细胞中，当神经细胞受到损伤时，其可进入脑脊液和体循环中，其水平升高，能够有效反映神经系统损伤程度。S100B蛋白属于神经组织蛋白质，由星形胶质细胞产生，主要作用于神经元，对神经系统的发展具有重要作用。其水平升高时，可诱导神经元凋亡［17］。大量研究证实，神经细胞受损时，可释放大量NSE、S100B蛋白，透过血脑屏障促使血液中NSE、S100B蛋白水平升高，可作用脑细胞受损特异性标志物［18］。本研究采用分期针刺配合推拿治疗脑卒中患者，并对其NSE、S100B蛋白水平进行检测，结果显示：研究组NSE、S100B蛋白水平优于对照组，提示二者联合治疗能够降低NSE、S100B蛋白水平，促进神经元恢复，从而提高认知功能。

综上所述，采用分期针刺配合推拿治疗脑卒中患者，能够有效改善认知功能和临床症状，修复缺损神经功能，提高日常生活能力和运动功能，降低NSE、S100B蛋白水平。但由于研究样本数量和随访时间限制，本研究存在不足之处，未对远期疗效进行观察，今后将重视扩大样本数量进行深入研究。

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