羌防归芎汤对急性期类风湿关节炎患者外周血单核细胞TLR4、TRAF6、IL-1β表达的影响*

2018-02-05陈曾凤兰培敏

中国中医急症 2018年1期

陈曾凤陈勇兰培敏

（湖北省十堰市太和医院，湖北医药学院附属医院，湖北十堰 442000）

类风湿关节炎（RA）主要症状是关节畸形、疼痛、肿胀等，其发病率呈上升趋势，具有高致残率、反复发作等特点，处于急性期时如不能及时控制，可破坏关节软骨，造成关节肌肉萎缩，丧失生活自理能力，严重影响患者生活质量［1］。目前非甾体抗炎药、免疫抑制剂等均是临床治疗急性期RA常用药物，能够缓解临床症状，但长期服用可损伤肝肾功能，不良反应较多［2］。中医对急性期RA病机进行深入研究，并从整体出发进行辨证论治，在治疗急性期RA方面具有独特优势［3］。羌防归芎汤属于本院经验方剂，具有调节脏腑、舒经活络、活血化瘀之功效［4］。基于此，本研究在雷公藤多苷片基础上联合羌防归芎汤治疗急性期RA患者，旨在为此类患者临床治疗方案的选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择西医诊断标准参考《类风湿关节炎诊断及治疗指南》［5］中关于急性期RA的诊断标准。中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［6］中关于RA的诊断标准，结合临床症状拟定。纳入标准：符合下述西医、中医诊断标准；年龄≥40岁；依从性好，配合本次研究；经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：对本研究所用药物过敏者；稳定期RA患者；妊娠及哺乳期妇女；合并严重心、肝、肾等器质性疾病；自身有传染病或免疫系统疾病；长期接受激素治疗且不能中断者；合并膝关节炎、系统性红斑狼疮等其他风湿病；严重关节畸形；患有影响评估的视听、失语、认知以及精神障碍。

1.2 临床资料选择2016年2月至2017年2月本院收治的120例急性期RA患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各60例。观察组男性 32例，女性 28例；年龄 42～69岁，平均（56.47±10.25）岁；病程 1～8 年，平均（3.29±1.01）年；病理分期为Ⅱ期43例，Ⅲ期17例；体质量指数20～30 kg/m2，平均（26.32±2.18）kg/m2。对照组男性 36例，女性 24例；年龄 41～68 岁，平均（56.32±10.21）岁；病程 1～7 年，平均（3.39±1.08）年；病理分期为Ⅱ期41例，Ⅲ期19例；体质量指数 21～29 kg/m2，平均（26.48±2.23） kg/m2。两组性别、年龄、病程、病理分期、体质量指数等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组均给予基础治疗，包括口服非甾体抗炎药，补充维生素和叶酸。同时详细介绍RA发病原因、预后，忌食辛辣、刺激性食物，坚持适当运动。对照组给予雷公藤多苷片（福建汇天生物药业有限公司，规格：10 mg）治疗，20 mg/次，每日 3 次，持续治疗4周。观察组在对照组基础上联合羌防归芎汤：黄芪45 g，羌活、防风、当归、川芎各 18 g，肉桂、白术、僵蚕、地龙、鸡血藤、干姜、制川乌各15 g，七叶莲、三七、甘草各10 g，细辛3 g。上述药物加水并浸泡，先使用大火煮沸，然后改为小火煎煮0.5 h，分别于早晚饭后服用，每日1剂，持续治疗4周。

1.4 观察项目 1）中医证候积分。计算上述主症和次症积分，依据症状正常、轻度、中度、重度将主症和次症依次记为0～6分、0～3分，分值越高，则提示症状越严重。2）临床指标。分别于治疗前、治疗后统计患者晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数，其中晨僵时间为早晨关节僵硬至消失时间；关节压痛评估标准：关节韧带重压而疼痛为3分；重压感觉不适，可控制撤回反射为6分；重压撤回受试关节，但活动范围受限为9分；关节肿胀评估标准：轻微肿胀有明显骨骼痕迹为3分；严重肿胀无明显骨骼痕迹为6分；严重肿胀且关节受限为9分。3）实验室指标。分别于治疗前、治疗后检测患者血沉（ESR）、类风湿因子（RF）水平，采集清晨空腹时外周静脉血5 mL，以3000 r/min的速度进行离心，分离血清备用，分别采用魏氏法、乳胶颗粒凝集法测定，操作时按照试剂盒说明书执行。4）外周血单核细胞Toll样受体4（TLR4）、肿瘤坏死因子受体相关因子6（TRAF6）、白介素 1-β（IL-1β）：分别于治疗前后检测患者外周血单核细胞TLR4、TRAF6表达水平和血清IL-1β水平。抽取患者清晨空腹时肘静脉血3 mL，离心后分离血清备用，按照试剂盒说明书使用酶联免疫吸附试验法检测IL-1β水平。分别使用Western blot法、荧光定量PCR检测TLR4、TRAF6表达水平。

1.5 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》［7］，并结合中医证候积分进行评估。临床控制：关节肿胀、疼痛等症状完全消失，中医证候积分减少≥95%。显效：关节肿胀、疼痛等症状明显缓解，中医证候积分减少≥70%，且＜95%。有效：关节肿胀、疼痛等症状有所改善，中医证候积分减少≥30%，且＜70%。无效：不符合上述标准。总有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数。

1.6 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料用“率”描述，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候积分、晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数比较见表1。治疗后两组中医证候积分、晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数均显著改善（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分、晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间中医证候积分（分）晨僵时间（min）关节压痛指数（分）关节肿胀指数（分）观察组治疗前（n＝60）治疗后对照组治疗前21.68±5.42 53.14±15.20 5.41±1.26 5.34±1.26 9.16±3.01*△ 15.78±5.11*△ 2.94±0.75*△ 2.87±0.76*△21.57±5.28 52.69±15.37 5.62±1.34 5.26±1.21（n＝60）治疗后12.49±3.21* 21.67±5.12* 3.51±1.02* 3.29±1.01*

2.2 两组治疗前后实验室指标比较见表2。治疗后两组ESR、RF水平显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组别时间 ESR（mm/h） RF（IU/mL）观察组治疗前 85.16±25.23 261.49±70.32（n＝60）治疗后 30.18±9.34*△ 135.46±40.35*△对照组治疗前 84.59±25.12 256.37±70.28（n＝60）治疗后 36.49±10.25* 164.57±51.22*

2.3 两组治疗前后外周血单核细胞TLR4、TRAF6、IL-1β表达比较见表3。治疗后两组TLR4、IL-1β表达显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），两组 TRAF6表达显著高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后外周血单核细胞TLR4、TRAF6、IL-1β表达比较（±s）

组别时间 IL-1β（pg/mL）TLR4 TRAF6观察组治疗前 36.17±10.42（n＝60）治疗后 9.47±3.12*△对照组治疗前 35.29±10.23 0.27±0.06 1.26±0.30 0.18±0.02*△ 1.67±0.51*△0.26±0.07 1.25±0.31（n＝60）治疗后 12.68±3.45*0.22±0.04* 1.49±0.42*

2.4 两组临床疗效比较见表4。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

急性期RA属于全身性自身免疫疾病，关节滑膜的慢性炎症是其主要病理改变，目前其发病原因尚未完全明确，多认为与感染、遗传、内分泌异常等有关［8］。近年来研究发现［9］，急性期RA发生过程中，免疫与炎症因素均起着重要作用。IL-1β是活性较高的细胞因子，主要来源于滑膜细胞，其能够诱导基质金属蛋白酶合成，从而降解细胞外基质中的蛋白，促使急性期RA发生病理改变。其还能促进多种细胞因子表达，抑制蛋白多糖合成，对软骨细胞机制实施降解，通过促进软骨细胞凋亡，从而参与急性期RA病变［10］。作为TOLL家族的重要部分，TLR4与非特异性免疫存在密切联系，并参与特异性免疫的诱导。TLR4通路信号通过激活核因子NF-κB，从而引发非特异性免疫反应，加重炎症反应，从而参与急性期RA病变［11］。有研究证实，急性期RA与TLR信号传导通路有关［12］。TRAF6是通路中的接头蛋白，其活化后能够对促分裂原活化蛋白激酶信号通路产生刺激，并转录多种前炎性因子，从而引起滑膜炎症，进而破坏关节软骨［13］。

中医学将急性期RA归于“痹证”范畴，《类证治裁·痹症》中指出“诸痹……气血凝滞，久而成痹”；《素问·痹论》中论述“风寒湿三气杂至，合而为痹”；《景岳全书·风痹》中指出“痹者……不得通行而病也”；《备急千金要方》中论述“夫腰背痛者皆犹肾气虚弱……或腰痛挛，脚重痹”［14］。中医学认为该病发病机制是外感风湿、血行不畅、阻塞经络、不通则痛。脏腑失调、肝肾亏虚、四肢失养、饮食不节、脾失健运、生化乏源、肝失调达、水湿内蕴、聚而为痰、阻塞脉道、发为痹证［15］。该病治疗原则是温经散寒、祛湿除痹、活血化瘀。羌防归芎汤方中黄芪性温，具有益气补血、活血行气之功效；羌活可解表散寒、利水渗湿；防风善祛风解表、消肿止痛［16］；当归具有温经散寒、养血活血之功效；川芎可活血行气；肉桂善通阳开痹；白术性温，具有补气开阳、健脾益气之功效［17］；僵蚕性平，可化痰散结、活血化瘀；地龙善舒经活络、清热定惊；鸡血藤具有补血通络之功效；干姜可温经散寒；制川乌善消肿止痛；七叶莲性温，具有祛湿除痹、活血止痛之功效；细辛可活血化瘀、化痞散结；三七善消肿定痛；甘草可清热解毒、调和诸药［18］。上述药物共奏祛风通络、健脾和胃、活血化瘀之功。现代药理研究表明［19］，羌活中有效成分是氨基酸、挥发油等，其所含的紫花前胡苷、羌活醇具有镇痛作用，其水体液、挥发油具有抗炎、解热、抗过敏等功效。防风水煎液具有解热、镇痛、抗炎作用，其所含多糖能够提高机体免疫功能。当归多糖具有抗炎作用，并能抗氧化、提高免疫力。川芎水提液具有解痉作用，其所含生物碱、阿魏酸钠等能够消炎镇痛。细辛能够抑制关节炎原发性病变，减轻毛细血管通透性，降低全血黏度，改善血液微循环。三七总皂苷能够明显对抗疼痛，抑制炎症组织前列腺素释放，抗炎作用较强。

本研究结果显示，观察组晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数、中医证候积分优于对照组（P＜0.05），提示羌防归芎汤能够改善急性期RA患者关节肿胀、疼痛等症状。实验室指标检测结果显示，观察组ESR、RF优于对照组（P＜0.05），提示羌防归芎汤能够改善降低患者ESR、RF水平。本研究进一步对与RA相关的外周血单核细胞TLR4、TRAF6、IL-1β表达进行检测，结果发现观察组TLR4、TRAF6、IL-1β表达优于对照组（P＜0.05），提示羌防归芎汤能够改善患者TLR4、TRAF6、IL-1β表达。观察组总有效率优于对照组（P＜0.05），提示羌防归芎汤有助于提高患者治疗效果。

综上所述，采用羌防归芎汤治疗急性期RA患者，能够缓解关节肿胀、疼痛等临床症状，降低ESR、RF水平，改善外周血单核细胞TLR4、TRAF6、IL-1β表达，提高临床疗效。但由于样本数量限制，研究结果可能存在偏差，今后将重视扩大样本数量进一步深入探讨。

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