光动力治疗不可切除胆管癌的护理配合

王娜 张大伟 徐晓艳 郭慧玲

胆管癌是由胆管上皮细胞恶变而形成的一类恶性程度较高的恶性肿瘤，发生于肝外胆管，即左﹑右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，病因不明[1]。我们在临床发现，患者就诊时大多为中晚期，可引起进行性加重的梗阻性黄疽。多数失去了手术切除肿瘤的机会，采用放射治疗﹑化学治疗和其他一些免疫治疗，尚无满意疗效[2]。光动力治疗（Photodynamic Therapy，PDT）作为新型的技术已经广泛应用于多种恶性肿瘤的治疗，采用经胆道镜或十二指肠镜等微创方法[3]，光动力疗法治疗不可切除胆管癌，能有效解除胆管梗阻，延长寿命。2015年9月—2017年8月，我院肝胆外科对10例不可切胆管癌行光动力治疗，经过精心护理，效果满意。现分享围治疗期的护理体会。

1 资料与方法

本组10例，6例男性，4例女性，年龄为38～74岁，中位年龄59岁，肝门部胆管癌7例，胆总管下段癌3例。入组标准：（1）所有患者均伴有不同程度的肝功能损害﹑黄疸﹑皮肤瘙痒﹑消瘦﹑纳差等。（2）经实验室检查及CT﹑MRCP或ERCP确诊为胆管癌，并已出现血管侵犯或肝内转移病灶。（3）在临床上已不可行手术治疗，遂用光动力非手术治疗。

1.1 治疗方法

最常用于光动力治疗人类胆管癌的光敏剂是外源性血卟啉衍生物（photofrin）[4]。治疗前测量患者的身高﹑体质量﹑体表面积通过外周静脉注射剂量为2 mg/kg的外源性血卟啉衍生物，因其静脉给药2天后在肿瘤组织中的药物浓度达到顶峰，所以在注射48小时后行光动力治疗，将光纤导入肿瘤所在部位，光动力治疗仪设定波长630 nm，能量180 J/cm2的红光照射，文献报道，光动力治疗对肿瘤的杀伤深度可达4～6 mm[5]。本组10例，其中7例通过十二指肠镜ERCP途径导入光纤，先行胆道造影，确定胆管癌部位，再将治疗光纤导入，启动光动力治疗仪，按照上述参数照射20分钟，照射后放置胆道支架：另外3例通过经皮肝胆道镜途径导入光纤，胆道镜直视下见到肿瘤部位，由胆道镜操作通道导入光纤至肿瘤部位，同样激光照射20分钟，照射后留置PTCD管。

1.2 护理方法

1.2.1 治疗前护理 （1）心理护理：由于PDT治疗目前在国内尚属先进技术，还不被人们所认识，患者对该治疗方法及疗效认识模糊，给患者带来很大心理压力，产生紧张﹑焦虑和恐惧的心理，首先作好耐心细致的解释工作，告诉患者激光照射的安全性，在照射过程中，经PTCD治疗的患者，除了照射部位可能会产生轻度灼热感外，无其他特别感觉，通过十二指肠镜途径由于是全麻下进行，则无任何感觉，并交待可能出现的副作用以及自我防护措施等，从而消除患者的担心和顾虑，使之有充分的心理准备并主动配合治疗。由于在治疗过程中对周围环境中光线的特殊要求，要指导患者家属陪伴并安慰患者，避免患者独处于黑暗的环境中，以减少患者对治疗的排斥及不配合。

（2）营养支持：治疗前指导患者进食低脂﹑高热量﹑高维生素﹑富含优质蛋白﹑易消化的饮食，包括鱼肉﹑豆制品﹑新鲜水果蔬菜﹑牛奶等。本组10例患者均属胆管癌中晚期，有明显营养不良症状及低蛋白血症，治疗前遵医嘱予输脂肪乳﹑白蛋白，并补充液体和电解质，以维持水﹑电解质和酸碱平衡，改善营养状态。

（3）凝血功能障碍的护理：胆管癌患者由于胆道梗阻易引起脂溶性维生素K1的吸收障碍，多导致凝血功能障碍。为避免出血的危险，遵医嘱予维生素K1肌注，并指导患者保持充足的睡眠﹑情绪稳定和大小便通畅。予加强生活护理，保持床单平整，修剪指甲，协助行口腔护理及皮肤护理等，并指导患者避免跌倒碰伤，避免搔抓皮肤。

（4）布置避光病房及指导购置避光装备：用不吸光材料将病房的门窗封闭，并遮挡病房内灯光的开关，于门口明显处悬挂提示板以避免不了解治疗情况的人打开房门，指导患者家属购置防护墨镜﹑帽子﹑围巾﹑＜15 w的台灯等物以备后用。

（5）治疗前做血卟啉皮试，静滴光敏剂与避光保护：本组10例患者术前均进行了血卟啉皮试，血卟啉需密封低温冷藏，一般在-13℃以下保存，使用前需提前从冰箱取出，在室温下自然解冻。其方法：用0.1 ml血卟啉原液抽取0.9 ml生理盐水配制为1 ml含有0.05 mg血卟啉，进行皮内注射，15分钟后观察有无红肿﹑硬结。阳性体征者禁止用药。一旦发生过敏反应，可遵医嘱口服扑尔敏片或息斯敏片，外用皮质激素涂剂，肌注异丙嗪注射液。术前48小时按2 mg/kg外源性血卟啉衍生物加入生理盐水250 ml内静脉滴注，输注过程中，用避光输液器，以40滴/min的速度滴入。应选择较粗直的静脉穿刺，用药前先行生理盐水冲管以确保输液通道在静脉内，静滴完毕后再用生理盐水冲管。外周静脉条件不好者，可行外周中心静脉或锁骨下静脉插管。输注过程中，要经常巡视患者，查看穿刺部位有无渗漏，否则易引起该处皮肤光敏反应，如有药物渗漏，注射部位会有疼痛﹑红疹﹑肿胀，经光照后会发生皮肤灼伤，应让患者冷敷局部皮肤，避开强光，直到肿胀变色消失。部分患者在注射光敏剂时会感到背痛﹑头痛﹑眼痛﹑恶心等，应告诉患者注射结束后会消失。用药后对患者予以严格的避光护理，进入避光病房﹑穿避光服﹑戴避光防护墨镜，给药48小时后行激光照射。由于病房光线黑暗，叮嘱患者不随便私自下床，如有需要应有人陪或护士协助。

（6）胃肠道准备：经十二指肠镜行PDT的患者，采用气管插管全麻下ERCP，嘱其治疗前8小时禁食﹑术前6小时禁水，经PTCD一般术前半小时给予地佐辛注射液5 mg肌注，无麻醉要求，则无需禁食禁水。

1.2.2 治疗后护理

（1）避光护理：治疗后严格进行避光护理，1周内仅在距离1 m外的地方必要时开启15 w的白炽台灯，佩戴防护镜；2周后可适当使用20 w日光灯，夜间可外出走动，避免直视光源；4周后可在清晨或傍晚外出走动，避免在正午阳光强烈时外出；8周后恢复正常生活[6]。

（2）一般护理：密切观察体温﹑脉搏﹑血压﹑心率﹑尿量等生命体征的变化。嘱患者充分卧床休息，遵医嘱予适当补液，对于术前凝血功能较差患者，给予预防性静脉注射止血药。经十二指肠镜者，禁食24小时后，淀粉酶不高，无腹痛的可进全流饮食，次日半流质饮食，忌食辛辣刺激﹑冷热和粗糙食物；经PTCD则治疗后6小时即可遵医嘱予进流食，次日进半流质饮食。禁食期间应做好口腔护理，保持口腔清洁。如患者术后仍有皮肤瘙痒，应耐心解释并协助患者剪短指甲，避免抓伤皮肤。

2 结果

本组10例患者中，术后1周胆红素均有下降，无胆道出血表现，3例患者术后出现发热，最高温度可达39.8℃，有1例出现光敏剂过敏，表现为静脉滴注光敏剂后30分钟出现大汗淋漓﹑低血压等休克症状，给予抗休克治疗，症状缓慢缓解，最后放弃行光动力治疗。1例患者治疗后出现双眼刺痛﹑流泪，考虑术中全麻状态下双眼未完全闭合，避光不到位所致，双眼刺痛持续约5天，给予红霉素软膏﹑人工眼泪治疗症状缓解。有4例出现不同程度的焦虑症状，使用汉密顿焦虑量表，评分为11～23分，考虑为较长时间的暗光环境导致焦虑症，经过心理疏导﹑耐心解释，焦虑症状有所好转，最后均康复出院。

3 讨论

PDT主要组成部分包括光敏剂和特定波长的光照射。其基本原理是：静脉注射光敏剂后，应用波长特定的激光照射光敏剂聚集的肿瘤组织，在组织氧的参与下发生光化学反应，产生大量的自由基和单态氧，从而对肿瘤组织造成选择性损伤[7]。PDT常见的并发症为皮肤光毒性，但多较轻微。如果患者出现水肿﹑红斑以及瘙痒等轻微症状时，用氢化可的松软膏涂抹[8]。所以用药后患者应严格避光1个月，治疗过程更应该严格避光，治疗后不能看电视，外出则要穿上长袖衣服和长裤，并对暴露部位实行避光防护，并戴防护墨镜。洗脸漱口水温不宜过高，一般不超过40℃。胆道出血也可出现在PDT后，临床表现为黑便﹑黄疸﹑腹痛，与PDT对胆管损害有关，重点在于PDT后观察病情变化，及时止血﹑抗感染等治疗。而肝脓肿和胆囊积液的出现有时是致命的，以目前文献报道，尚未见此类并发症。本组10例患者在院治疗期间未出现明显的胆道出血并发症。一般来说PDT治疗是安全的，但光动力治疗可引起肿瘤组织坏死以及胆道支架相关的并发症，致PDT后胆管炎发生的机会较高，典型临床表现为发热﹑腹痛﹑黄疸。在护理过程中如果观察患者出现发热﹑黄疸﹑腹痛，应警惕胆管炎的发生。PDT作为一种新技术应用于胆道肿瘤临床治疗中，护理工作还有待于进一步探索和完善。总体上来说PDT所引起的副作用是相对较轻的。

本组10例患者在治疗中，由于护理工作做得严密谨慎，取得了很好的效果，护理工作起着至关重要的作用。PDT治疗的成败与护理配合密切相关，细节决定成败，护理配合中的每一个环节﹑每一个细节都非常重要，要求护理人员必需认真﹑细致地按照操作规程操作。哪怕是出现一点点护理细节问题，都会影响PDT治疗效果或者造成不良反应。对10例患者的远期疗效，我们还需继续随访观察，并继续积累病例﹑总结经验。

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