急性人工动静脉内瘘血栓栓塞介入治疗

史亚东， 顾建平， 陈 亮， 施万印， 何 旭， 楼文胜， 陈国平， 苏浩波， 汪 涛

人工动静脉内瘘是需要血液透析治疗的肾功能末期患者首选通道［1-2］，血栓形成是其失去功能的主要原因之一，这可能与内瘘吻合口及静脉端狭窄、血流在内瘘处产生剪应力、反复穿刺导致炎性反应及内膜损伤有关［3］，也可能与透析循环中增强的血小板活性导致透析后短暂高凝状态相关［4］。如何尽快清除血栓、恢复患者生命通道、延长内瘘使用时间，是目前临床面临的主要挑战。本研究旨在探讨经股动脉入路置管溶栓结合普通球囊扩张治疗急性人工动静脉内瘘血栓栓塞的安全性、有效性及较远期随访结果。

1 材料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2012年1月至2016年9月南京市第一医院收治的64例（84次）急性人工动静脉内瘘血栓栓塞患者临床资料。其中男37例，女27例，平均年龄（53.9±14.8）岁；透析原因为慢性肾功能不全（54 例）、多囊肾（2 例）、狼疮性肾病（3 例）、慢性肾炎（1 例）、糖尿病肾病（1例）、肾动脉闭塞（1 例）、食物中毒所致肾衰竭（1例）、感染所致肾衰竭（1例）；伴发高血压46例（71.9%）、糖尿病14例（21.9%）；透析道类型：自体血管吻合68例次（81.0%），人工血管吻合16例次（19.0%）；使用內瘘时间为（30.6±25.5）个月；发现阻塞时间：36 次（42.9%）＜24 h，46次（54.8%）为 24～48 h，2 次（2.4%）＞48 h。

术前84例次患者均经临床查体及上肢多普勒超声明确诊断为内瘘血栓形成。临床诊断标准：听诊内瘘血流杂音消失，触诊内瘘发现搏动及震颤消失；多普勒超声提示内瘘血流中断，管腔内可见血栓形成征象。所有患者术前均接受血常规、凝血常规等检查，排除凝血酶原时间较正常延长3 s以上、近期活动性出血、严重高血压等有溶栓禁忌证者。所有患者术前均予低分子肝素（依诺肝素）40 mg皮下注射抗凝治疗。

1.2 治疗方法

术中监测患者血压、心电图、血氧饱和度。患者取仰卧位，局部麻醉下采用Seldinger法穿刺股动脉，置入4 F血管鞘组（日本Terumo公司）；引入125 cm 4FMPA导管（美国Cordis公司）并将导管头端置于患侧桡动脉中上段，注入对比剂行内瘘造影，明确诊断并评估血栓负荷量；先用普通导丝（日本Terumo公司）反复行血栓闭塞段穿通术，以达到机械碎栓目的，之后将导管置于血栓段内，根据血栓量经导管团注0.9%氯化钠溶液（100 ml）＋尿激酶（12.5万～37.5万 U），时间约为 15 min；团注后复查造影，若血栓未完全溶解，则保留并固定导管至病房，经输液泵缓慢泵入尿激酶（25万～50万U/d）行溶栓治疗。若复查造影提示内瘘管腔狭窄＞50%，或狭窄导致不能正常透析，则采用Mustang球囊（美国Boston科技公司）或Admiral Xtreme球囊（美国Medtronic公司）行内瘘成形术，扩张时间为5～10min。 （图 1）。

1.3 技术定义及术后随访

技术成功——造影提示＞90%血栓清除率及内瘘血流恢复。血栓清除率由2位副主任医师根据造影单独量化，并取其平均值；血栓清除率＝（术前血栓负荷长度－复查血栓负荷长度）/术前血栓负荷长度×100%。临床成功——技术成功基础上，患者能正常完成透析治疗。大出血事件——腹膜后、颅内出血或其它重要脏器出血等血红蛋白下降≥2 g/dl，需要输注≥2 U悬浮红细胞。小出血事件——可通过单纯压迫或停止溶栓控制的出血事件，如穿刺处血肿、肉眼血尿、鼻出血等。一期通畅——首次介入治疗后至第2次介入治疗时间或内瘘维持通畅时间。二期通畅——首次介入治疗后至最后一次血栓形成时间。

若内瘘搏动及震颤恢复，应及时造影复查，以减少尿激酶应用剂量及溶栓时间。术后24、48、72 h常规行复查造影，若造影提示内瘘血流恢复，血栓清除率＞90%，表明获得技术成功，此时立即停止溶栓治疗；若连续72 h溶栓治疗后血栓量仍未明显减少，亦停止溶栓治疗。置管溶栓期间，予患者低分子肝素（40 mg/12 h），每日复查凝血指标并监测有无出血征象。所有取得临床成功患者均随访3个月至3年（中位随访时间14个月）。

1.4 数据统计

图1 急性人工动静脉内瘘血栓经置管溶栓结合普通球囊扩张治疗前后影像

采用SPSS 24.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。Kaplan-Meier生存分析函数用以分析介入治疗后内瘘生存率。

2 结果

2.1 溶栓治疗

84例次患者均接受溶栓治疗，其中5例次在接受导丝碎栓术及团注尿激酶溶栓治疗后取得技术成功，未行置管溶栓治疗；2例次发现震颤时间消失＞72 h，在连续溶栓72 h后内瘘血流仍未恢复，停止溶栓治疗。84例次中共有69例次取得＞90%血栓清除率，技术成功率为82.1%。技术成功率与是否为自体动静脉内瘘比较，差异无统计学意义（P＝0.917）。治疗相关资料见表1。

2.2辅助治疗

表1 治疗相关结果

14例次患者复查造影显露出内瘘管腔狭窄＞50%并接受普通球囊扩张治疗，其中12例次扩张成功，成功率为85.7%，术后患者能使用内瘘完成透析治疗；2例次经普通球囊扩张失败后转入血管外科行手术治疗。经过溶栓及普通球囊扩张术后，66例次患者取得临床成功（1例因腹腔出血死亡及2例球囊扩张失败患者未计入），临床成功率为78.6%（表 1）。

2.3 并发症

治疗过程中，所有患者均未出现症状性肺栓塞。共有7例次（8.3%）发生出血事件。3例次为（3.4%）大出血事件，其中2例次为严重消化道出血（1例输注悬浮红细胞4 U，另1例血红蛋白下降47 g/L，保守治疗后好转），1例次取得技术成功后内瘘吻合口重度狭窄显露并成功接受普通球囊扩张术，术后CT证实腹腔内出血，考虑为溶栓导致，最终死亡；4例次患者出现自限性小出血事件。

2.4 随访

接受首次介入治疗取得临床成功后3、6、12、24个月，一期/二期通畅率分别为76.1%/81.3%、63.6%/70.8%、40.8%/47.0%、12.5%/32.5%。Kaplan-Meier生存分析见图2。

3 讨论

本研究探讨经股动脉置管溶栓治疗急性人工动静脉内瘘血栓栓塞的安全性、有效性及普通球囊扩张对内瘘重度狭窄病变的疗效，结果显示此治疗方案可获得较高的技术及临床成功率，具有操作简便、对器械要求低等优点；随访6个月时一期/二期通畅率可达63.6%/70.8%，并不低于机械性血栓清除术结合球囊扩张的结果［5］。本组技术成功率低于本中心既往报道结果［6］，可能与部分患者高龄及内瘘闭塞时间较长有关——3例年龄＞80岁患者均因小出血事件停止溶栓治疗，2例内瘘闭塞＞72 h患者因连续溶栓72 h后血栓量无明显减少停止溶栓治疗。

图2 Kaplan-Meier生存分析内瘘一期及二期通畅率

文献报道显示介入治疗急性动静脉内瘘血栓栓塞的成功率可达到80%以上，已成为一线治疗方案［7］。常见介入治疗方法包括置管溶栓术、机械性血栓清除术等［8-9］。置管溶栓对器械要求低、操作简便，是临床上广泛应用的介入治疗方法。多数溶栓治疗选取肱动脉入路，此入路虽可克服经股动脉穿刺后普通导管不易到达血栓段的缺点，但压迫肱动脉止血要求较高，压迫不当易导致假性动脉瘤、上肢缺血及血栓形成等并发症。本组患者均接受股动脉入路，相比于肱动脉入路具有穿刺简单、压迫止血不影响上肢血流等优点。由于经股动脉路径较长，选用125 cm MPA导管或更长导管能达到团注溶栓及置管溶栓的目的［6］。

本组患者均未出现症状性肺栓塞，可能与内瘘血栓负荷较小有关，即使有血栓脱落也不足以出现症状，这与既往研究结果相符［10］；治疗中共发生7例次出血事件，可能与肾功能末期患者受损的凝血机制有关［11］；此外，3例次小出血事件患者年龄均＞80岁，因此对高龄患者，更应严格把握溶栓适应证。

本组14例次患者均接受普通球囊扩张并维持较长时间（＞5 min）扩张，取得了较为满意结果。2例次术后因仍残留＞50%狭窄而失败，考虑与血管弹性回缩有关［12］。 相较于普通球囊，药涂球囊［13］、覆膜支架［14］等虽均可提高内瘘长期通畅率，但这些器械昂贵，可能会加重患者经济负担，大规模应用还缺乏大样本随机对照研究支持。

本研究采用术中团注＋术后缓慢灌注溶栓治疗方案，（31.8±19.7）h灌注治疗时间造成部分患者仍需要临时置管透析。宋岩等［15］采用局部穿刺溶栓治疗方案，但术前缺乏血栓负荷量影像学评估，且不能调整溶栓位置及评估透析通道是否存在狭窄，显然难以取得较好疗效。该报道显示总体溶通率为72.7%，低于本研究的82.1%。朱光宇等［8］采用脉冲喷射药物机械溶栓治疗方案取得较好结果，但术中推注时间长达30～180min，且短时间内应用80万U尿激酶，可能会增加出血风险。机械性血栓清除装置， 如 Angiojet、Arrow-Trerotola、Straub 等具有即刻恢复内瘘血流、减少溶栓药剂量及溶栓相关并发症的优势，似乎是一有前景的治疗方案。一些研究显示Angiojet血栓清除装置治疗内瘘血栓的临床成功率可达 86%～97%［5，9］，但比较药物溶栓及机械性血栓清除术的文献报道有限。Vashchenko等［16］报道显示，药物溶栓、Arrow-Trerotola装置机械除栓的临床成功率分别为99%、98%，平均通畅时间分别为5.44、5.40个月，差异无统计学意义。因此，需要更多随机对照研究进一步阐明机械性血栓清除术的优劣性。

综上所述，经股动脉置管溶栓结合普通球囊扩张治疗急性人工动静脉内瘘血栓栓塞具有操作简便、疗效确切、安全性较高的特点；虽然日益受到其它介入治疗方案的挑战，但目前仍具有较高的临床应用价值。

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