经皮胆管穿刺引流与经内镜鼻胆管引流胆管冷却保护技术在肝癌微波消融中的应用对比

葛乃建， 黄 剑， 杨业发， 申淑群， 于晓河， 朱俊军， 张一军， 刘 学， 吴孟超

目前肝癌根治性治疗方法包括：肝癌根治性切除术、肝移植术和经皮肝穿刺肝癌消融术［1］。肝癌微波消融（MWA）因其创伤小、可重复、操作便捷等而广泛应用于临床［2］。然而，热消融容易引起癌灶周围组织损伤，特别是肝门部主肝管热损伤，故距主肝管1.5 cm内的肝癌常被认为是禁忌［3］。为对近肝门部肿瘤作MWA治疗，东方肝胆外科医院微创介入中心采取经皮胆管（PTCD）或经内镜鼻胆管引流（ENBD）置管灌注冷却的 0.9%NaCl溶液保护主肝管，再行MWA，成功治疗200余例近肝门部肝癌患者，现整理其中资料详实的23例报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

回顾性收集2013年9月至2016年9月于我中心行MWA的肝门区肝癌患者临床资料。纳入标准：①根据 “EASL-EORTCClinical Practice Guidelines：Management of hepatocellular carcinoma”诊断为肝细胞癌［4］；②CT/MRI显示肿瘤边缘距离主肝管小于0.5 cm；③CT/MR示肿瘤直径≤50 mm；④肝功能Child-Pugh A或B级。排除标准：①肿瘤侵犯门静脉、胆管或下腔静脉；②有胆肠吻合手术史；③B超无法对肿瘤定位；④合并严重的呼吸系统、心脏、肾脏等疾病和其它影响手术操作疾病。患者一般资料见表1。

表1 患者一般临床资料

1.2 方法

1.2.1 胆管冷却技术操作

1.2.1.1 PTCD操作：部分胆管轻度扩张患者直接行PTCD术。B超引导下经皮肝穿刺肿瘤旁扩张胆管，于胆管内放置 6 F 外引流管（UreSil，Skokie，USA）；胆管不扩张患者：先经皮胆囊穿刺放置造影管（Hanaco Medical Co，TianJin，China），加压注入稀释的对比剂，使肝内胆管扩张，再行PTCD术，放置6 F外引流管（图1①②）。胆囊造影管于PMWA术后1 d可拔除，PTCD管于术后2周拔除。

1.2.1.2 ENBD操作：电子十二指肠内镜（Olympus，Tokyo，Japan）经口腔插管至十二指肠，行乳头肌切开，插管成功后注入30%优维显行胆管造影（图1③），明确胆管无明显狭窄、扩张或其它异常后，根据肿瘤位置，于左或右肝管留置7.5 F鼻胆管（Wilson-Cook，Winston-Salem，USA），管头端位于肿瘤旁需冷却保护胆管的分支远端（图1④）。术后3 h及PMWA后1 d查血淀粉酶，手术顺利则术后1 d可拔出 ENBD 管［5］。

图1 ①穿刺胆囊注入对比剂，肝内胆管被动扩张；②穿刺右侧肝管留置6 F PTCD管；③经ERCP胆管造影；④右侧肝管留置7.5FENBD管

1.2.2 经PTCD/ENBD管胆管冷却行MWA 患者ENBD后3 h及PTCD后无明显并发症即可行MWA。术前DSA透视ENBD或PTCD管无脱落或移位。B超引导下对近肝门区肿瘤选取最佳穿刺点及穿刺路径，采用 1～2根MWA 针（KY-2450A/KY-2450B，康友微波能应用研究所，南京，中国）经皮肝穿刺至肿瘤，针尖位于肿瘤边缘。经输液袋加压器（Edwards，Irvine，California）向ENBD或PTCD管持续灌注4℃冷却液。设置功率60～100W对肿瘤进行消融（功率和时间视术中实际情况而定），至消融范围完全覆盖肿瘤，行针道消融结束。术后予保肝、止血、抗感染等对症支持治疗。术后1 d复查肝肾功能、血常规和血淀粉酶。MWA术后2 d查肝脏增强MR或CT明确肿瘤是否完全消融，如肿瘤有残留，则再次在胆管冷却下行MWA，直至肿瘤完全坏死。

1.2.3 随访 MWA术后1个月分别复查肝功能、肿瘤标记物、肝脏增强CT/MRI，检查是否有胆管损伤、肿瘤复发等。后每3个月如上述复查1次。肝癌完全坏死表现为肝脏增强CT/MR示消融病灶动脉期无强化；肝癌原位复发表现为增强CT/MR示原完全坏死病灶旁1.0 cm范围内动脉期有强化新生肿瘤病灶。

1.3 统计分析

PTCD组和ENBD组的临床资料、并发症等连续变量采用独立样本t检验，分类资料采用Fisher’s检验，P＜0.05为有统计学意义。所有统计分析均用SPSS 软件分析（Version 19.0，IBM corporation，Somers，NY，USA）。

2 结果

2.1 患者一般临床资料

23例肝癌患者共35个肿瘤结节（23个结节位于近肝门区主肝管旁）在胆管冷却下行MWA治疗。两组患者临床资料如年龄、性别、肝功能分级、肿瘤大小、肿瘤距主肝管的距离、血生化检查、肿瘤分期等均无明显统计学差异（表1）。

2.2 冷却操作结果

所有患者PTCD、ENBD操作均成功，12例患者PTCD管冷却保护下MWA治疗，9例置管于右肝管，3例于左肝管；11例患者ENBD管冷却保护下MWA治疗，9例置管于右肝管，2例于左肝管。PTCD 组平均消融时间为（9.1±3.7）（6～15） min，ENBD 组为（7.0±3.5）（3～15） min（P＝0.185）。 ENBD组1例患者MWA术后肿瘤残余，经第2次ENBD管冷却保护下MWA完全。

2.3 冷却操作相关并发症

两组患者均无冷却操作相关死亡。PTCD组无冷却技术相关并发症；ENBD组有4例并发症（P＝0.037）：1例患者术后黑便，ENBD管引流出血性胆汁，考虑胆道出血，ERCP检查发现十二指肠乳头活动性出血，遂行局部喷洒凝血药及肽夹止血。3例患者术后出现急性胰腺炎，经奥曲肽、苯磺酸加贝脂等对症支持治疗均好转。

2.4 MWA相关开发症

两组各有1例术后胆汁瘤。PTCD组患者经皮肝穿刺引流及营养支持治疗后好转。ENBD组患者之前无胆管保护下MWA术后肿瘤有残留，ENBD置管时造影示肿瘤侧胆管损伤狭窄（图2①②），胆管冷却保护下MWA治疗后，还是出现黄疸、高热，CT检查示胆管损伤胆汁瘤形成（图2③），经皮肝穿刺胆汁瘤引流后黄疸及胆道感染好转（图2④）。

2.5 肿瘤复发与死亡

平均随访20个月（3～36个月）。所有患者MWA术后1个月CT/MR检查示肿瘤完全坏死。两组各有1例MWA术后原位复发，PTCD组患者再次行PTCD胆管冷却保护下MWA根治；ENBD组患者原位复发肿瘤侵犯胆管致梗阻性黄疸，遂行PTCD联合胆道支架植入再行MWA治疗。长期随访，PTCD组5例、ENBD组4例患者肝内复发，之后行MWA或TACE等综合治疗，侵犯门静脉或胆管的行管道内消融治疗。至末次随访，PTCD组4例、ENBD组3例患者死亡。两组原位复发率、肝内复发率及死亡率均无明显差异（图3）。

图2 MWA后肝胆管损伤和情况

图3 两组复发和生存比较

3 讨论

肝癌治疗MWA操作简单、时间短、可重复性好，瘤体内温度高（＞100℃）、热沉降效应影响小、病灶坏死彻底，且患者创伤小、耐受性好、费用低而备受关注［6］。但也应注意其并发症，如胆管损伤、腹腔出血、肝肾功能衰竭、肝脓肿等，胆管热损伤可致：胆管狭窄、胆汁瘤、胆管穿孔、胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等［7］。有报道MWA并发症发生率为10.2%～11.1%，胆管热损伤为 0～25.6%（平均 11.7%）［8］。 各种胆管损伤并发症的出现，明显增加了肿瘤复发率及患者死亡率［9］。近肝门区肿瘤，很易损伤肝门部胆管。研究报道距中央主肝管5.0mm内的肝癌射频消融后胆管损伤的发生率高达 39%～46%［3，10］。因此，有学者认为近肝门部肝癌不适合消融，距肝门部主肝管1.2～2.0 cm范围内为肝癌消融禁区。

诸多学者想到采用胆管冷却保护技术，避免消融时胆管热损伤，如经开腹切开胆总管置管入中央肝管，或切除胆囊后经胆囊管置管，在快速灌注冷0.9%NaCl溶液下进行禁区内肝癌的消融治疗。该法可有效保护肝胆管免受热损伤，同时肿瘤可获完全消融［11-12］。Lieberman 等［13］首先提出经 ERCP 插管至肿瘤旁胆管，再在ENBD管灌注冷却 0.9%NaCl溶液下行肝癌消融，患者近肝门部肿瘤完全坏死，未见胆管损伤。Ohnishi等［3］采用该技术对近肝门部肝癌患者行冷却保护与非保护组对比研究，胆管损伤发生率为2.5%和46%。Ogawa等［10］采用同样的对比研究，保护组与非保护组胆管损伤发生率为0和39%。以上研究表明经ENBD管胆管冷却保护可有效避免胆管热损伤。

杨业发等［14］采用经PTCD置管胆管冷却保护技术，观察的病例术后肿瘤均完全坏死，无明显胆管热损伤。经PTCD管胆管冷却与ENBD管相比，其优点有：①无鼻胆管难以忍受的不适感；②PTCD管短，且在DSA透视下操作完成，位置更为精确，置管不易移位或脱落；③灌注冷却液顺PTCD管直接流入肠道，流量大，患者易耐受；ENBD组患者，我们不采用先前人员研究留置的5～6 F鼻胆管，更换为7.5 F管，且行十二指肠乳头切开。此外，给冷却输液袋持续加压，确保冷却液的持续灌注，可增加流量［5］。

两组病例随访，就冷却技术而言，ENBD组有4例（36.4%）并发症：3例急性胰腺炎，1例胆道出血。与其它研究中 ERCP 术后并发症发生率相似［3，10］。另外，十二指肠乳头切开会增加ERCP术后并发症的发生，特别是急性胰腺炎和胆道出血［15］。PTCD组未见明显胆道出血、胰腺炎等严重并发症，但也应关注患者不注意致PTCD管脱落，引起胆漏、胆汁性腹膜炎、出血等并发症。MWA术后两组各有1例患者出现胆汁瘤，可能系胆管热损伤所致，应考虑冷却保护时胆道是否存在梗阻状况，冷却未能达到应有的效果；1例患者为再次胆道保护行局部复发灶消融，推测胆管损伤可能会出现叠加效应。胆道损伤处理方法应首选经ERCP、PTCD引流治疗，或同时支架植入［16］。

两组患者平均随访20个月，各有1例患者原位复发。随着时间延长，两组逐渐有患者出现肝内复发，根据具体情况行综合治疗，侵犯门静脉或胆管的行管道内消融治疗［17-18］。至末次随访，PTCD组4例、ENBD组3例患者死亡。两组原位复发率、肝内复发率及死亡率均无明显差异。胆管冷却灌注时，冷却液带走大量热量，胆管旁肿瘤温度下降，消融时少量肿瘤细胞会免受高温的破坏，导致肝癌原位复发。MWA受冷却灌注“热沉降效应”较小，故可使消融区域内更大范围肿瘤细胞坏死［19］。至于肝内肿瘤复发，多为原来肝内就有多发肿瘤的患者，这些患者可能原先就存有小的肿瘤未能被影像学检测出，或者其肝脏土壤易于再生肿瘤，与胆管冷却、MWA无明显相关性。

综上所述，近肝门部肝癌根治性MWA中，经PTCD与ENBD置管灌注冷却液是防止胆管热损伤可行、有效的方法，前者技术相关性并发症更少。

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