单项否决病案分析与改进

——刘艳红

病案是记录医疗活动的载体，病案质量能够直接反映医院医疗水平，在医院管理中占重要地位。随着人们法律意识逐渐提高，医疗卫生体制改革不断深入，医疗保险制度不断完善，对病案质量提出了越来越高的要求[1]。病历书写中存在的质量缺陷往往会成为医疗纠纷的焦点与隐患，面对当前脆弱的医患关系，病案书写质量显得尤为重要[2]。目前，我国尚未规定电子病案具有法律效力，仍需打印纸质病案手工签名后进行保存。计算机打印病历为临床工作带来便利的同时，也对病历质控工作提出了更高要求[3]。本研究通过对河北省沧州市中心医院1 922份单项否决病案进行统计分析，旨在发现病历质控中的薄弱环节，提出应对措施，从而提高病案书写质量，保障医疗安全。

表1 1 922份单项否决病案缺陷项目统计分析

缺陷项目频次(份)构成比(%)缺整页病历记录造成病案不完整120762.80缺手术记录24812.90缺入院记录1266.56缺出院记录1075.57手术信息未填写或填写错误(手术科室做了手术的病历)844.37特殊检查、治疗及病情变化知情同意书无患者或医师签字834.32转入科室医师未在24小时内完成转(入)科记录281.46无手术知情同意书、麻醉知情同意书180.94手术、麻醉知情同意书无患者或医师签字70.36缺首次病程记录70.36缺麻醉记录40.21产科婴儿出院无记录,无新生儿脚印20.10病案首页出院诊断未填写10.05

表2 1 207份“缺整页病历记录造成病案不完整”单项否决项目统计分析

存在缺陷频次(份)比例(%)无医嘱单或医嘱单不完整52943.83无体温单或体温单不完整31426.01无化验单1088.95无护理记录单或护理记录单不完整453.73无病理报告单393.23缺病程记录或病程记录不完整373.07无转科前病历322.65无婴儿医嘱单272.24无术前病程记录201.66无术后病程记录181.49无婴儿体温单151.24无外请专家协议书50.41无检查单50.41无转入后的病程记录30.25无所有病程记录30.25无手术护理记录单30.25缺入院记录第二页20.17无婴儿协议书10.08无耗材单10.08

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于该院病案室2016年终末出院病案质控结果，资料真实可靠。

1.2 方法

病案室终末质控小组按《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准(2013年版)》的要求，明确了单项否决内容为32项，采取普查形式，对2016年所有出院病案逐一进行审核，共计144 383份，其中单项否决病历1 922份。针对缺陷项目情况采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 单项否决项目分析

1 922份单项否决病案存在的缺陷项目及占比情况见表1。

由表1可见，缺整页病历记录造成病案不完整的单项否决病案共计1 207份，对其存在缺陷项目进一步细分，占比情况见表2。

2.2 单项否决病案科室分布

1 922份单项否决病案共分布在24个专业科室当中，其中心血管内科、神经内科、神经外科排名前3位，在总量中占比为41.83%。其余科室占比均在10%以下，所占比例较低，手术科室与非手术科室比例为1.16：1。

3 分析与讨论

3.1 单项否决病案缺陷项目原因分析

3.1.1 多环节病案质控把关不严 研究数据显示，“缺整页病历记录造成病案不完整”是32项单项否决中表现最突出的问题。临床医师完成电子病历书写后，需打印出纸质病案并手工签名确认，同时需护士、医技科室医师、麻醉科医师等共同参与。而部分人员责任意识淡薄，对病历内容把关不严，质控医师在审核时不能尽职尽责。科室只注重病案及时归档率达标，但病历内容多处遗漏，使多环节病案质控未能真正发挥作用。

3.1.2 病历重点内容监控不到位 研究结果显示，入院记录、出院记录、手术记录缺失严重，而这些内容是整份病历的重点。由此说明，医院病案质控体系监控不到位，致使病案未经过严格质控把关[4]，核心制度未真正落实，而事后补救往往影响病历的正常使用和上架入档。

3.1.3 医护工作流程衔接不顺畅 表2数据显示，1 207份缺整页病历记录造成病案不完整的单项否决项目中有843份是因为缺失医嘱单和体温单所致。分析原因可能是医嘱单和体温单与电子病历是两个独立的打印系统，医嘱单与体温单由主班护士负责打印，病历记录等由医生打印，并进行出科前质量检查，两者之间交接不同步，往往出现病历已上交但医嘱单和体温单尚未打印的情况。

3.1.4 特殊区域监管存在缺陷 手术科室缺陷病历总数高于非手术科室。这可能与科主任管理方式不同有关。手术科室手术占用时间较多，科主任对病历质控时间少[5]，不检查病案质量，只是履行签字义务。而各级医师质控意识较淡薄，往往只注重手术操作技能，却忽略了病历书写质量的重要性。从统计数据来看，神经内外科缺陷病历明显多于其他科室，主要原因是其科室所在的脑科医院质控部门为新设，尚处于不断完善之中，科室责任不明确，质控系统不顺畅，使质控作用未能真正发挥。

3.2 改进措施

3.2.1 加强环节质控，发挥质控员作用 加大终末质控力度虽然使病案时效性缺陷大幅度减少，但质量隐患却依然存在。因此，质控下一步将从“终末质控”转向“运行质控”，这是提高病案质量的关键[6]。病历形成的过程涉及各类医护人员，交接过程中难免出现问题，因此建议科室设专职病案质控员，负责出科前病案的审核工作，要求其明确职责，并给予相应奖励，增强其责任感。

3.2.2 提高认识，严格落实奖惩措施 (1)对入院记录、出院记录、手术记录等进行重点监控，纳入病案质量专项管理，进一步修订病案质量考评办法。(2)定期与不符合病案较多的科室进行沟通并给予指导，不断提高其重视程度。(3)对新入职的临床医生和护士进行病历书写规范专项培训，定期进行考核，成绩合格方可进入临床科室开展医疗活动。每年进行病案质量评比及展览，将医护人员的病案缺陷情况与年底评优、晋升职称等挂钩[7]，严格落实奖惩措施。

3.2.3 改善工作流程，加强医护间协作 针对医护工作流程衔接不顺畅，建议改善现有工作流程，建立医护人员协作机制，在病历出科前由质控医师和质控护士双重审核，严把质量关，充分发挥协同效应。

3.2.4 应用质量管理工具，促进病案质量持续改进 单项否决病案缺陷只是病案质量管理中存在的问题之一。如何促进病案质量持续改进，需要以全员参与、全方位、多方法管理为指导，通过开展QCC活动激发医护人员参与积极性，将PDCA理念和方法贯穿到病案质量管理的各个环节，形成良好质量文化，实现医院病案管理的规范化、科学化、标准化，使病案管理水平得到全面提升[8]。

3.2.5 落实病案四级质控体系，制定特殊区域管理办法 病案质量管理提倡全员参与，明确每级职责[9]。一级质控由病区负责，严格执行18项核心制度，主管医师对所管病案进行自查并签名确认。二级质控由医务处负责，对电子病历书写及时性进行网络自动监控，对运行病历内涵质量定期进行环节抽检。三级质控由病案质控员和编码员负责，对病案的完整性和书写格式以及主要诊断选择的正确性进行审核。四级质控由病案质量管理委员会每月抽查全院各科10%的出院病案，以疑难、危重、死亡、纠纷为主，重点检查内涵质量，发现问题，总结经验，不断完善病案四级质控体系。针对手术科室和分院区特殊区域，在主要标准不变的前提下，重视个性化管理，制定特殊区域管理办法，增强临床科室主动性，为临床科室病历书写创造良好的运行环境[10]。

[1] 洪 梅,曾 凡，孙丽华，等.病案质量管理制度的改进及效果[J].中国病案,2015,16(8):13-16.

[2] 阮鹤瑞,刘海涛，刘江玲，等.死亡病历书写质量缺陷分析与对策[J].中国病案,2015,16(8):16-19.

[3] 季 巍,谢志毅，李仁琼，等.18 460份计算机打印病历单项否决项目分析[J].中国病案,2012,13(4)：21-22.

[4] 李祥县,赵长玲.407份院级终末病案质量评价结果分析[J].中国病案,2015,16(2):16-17.

[5] 郏春梅.病案质控从病案首页抓起[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(4):175-176.

[6] 苟文伊，任 钦.1 336份终末病案质控分析[J].中国病案,2015,16(10):30-33.

[7] 张雪娟，聂 静，刘金宝.新疆某三甲医院2014年病案质量情况分析[J].中国卫生产业,2015,5(14)：189-190.

[8] 李佳勋，孙秀丽，栗克清.管理工具在医院质量持续改进中的应用[J].中国卫生质量管理,2016,23(2):1-3.

[9] 季 芳，李海瑛，韩 菲.应用PDCA循环改进病历质控[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):37-39.

[10] 唐丽华，沈玉梅，朱崇光.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.