颞肌上入路头皮冠状切口治疗颅颌面骨折临床效果分析*

罗 文，文少敏，周 岚，郑根建

(海南医学院第一附属医院口腔科，海口 570102)

头皮冠状切口传统手术入路早在20世纪70年代就得以确立，现已广泛应用于颅颌面创伤修复、肿瘤切除及术后整复和美容外科等各个领域[1]。头皮冠状切口具有切口隐蔽安全、术野暴露清晰等优点，但并发症也多有报道，如面神经损伤、切口附近脱发和瘢痕、颞窝凹陷等[2-4]，尤其是面神经损伤。面神经颞支的损伤会引起患者额纹消失或变浅，严重影响患者的容貌和生活质量。为解决头皮冠状切口的并发症，尤其是面神经损伤的问题。本研究拟根据解剖学依据设计头皮冠状切口新入路-颞肌上入路，并探讨其对面神经功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 传统入路组：收集2011年11月至2014年1月本院口腔颌面外科收治的行传统头皮冠状切口手术的骨折患者52例，其中男42例，女10例，年龄18～54岁，平均(36.0±18.0)岁。单纯颧骨颧弓骨折20例，合并其他部位骨折32例，其中全面部骨折8例。颞肌上入路组：收集2014年2月至2016年2月本院收治的行颞肌上入路头皮冠状切口手术的骨折患者30例，其中男22例，女8例，年龄15～56岁，平均(35.5±20.5)岁。单纯颧骨颧弓骨折12例，合并其他部位骨折18例，其中全面部骨折5例。术前手术侧均无面神经颞支功能障碍。本课题研究已通过医院伦理委员会批准，并取得纳入对象的知情同意。

1.2方法 传统入路组：采用头皮冠状切口传统入路，见图1。颞肌上入路组：采用颞肌入路的头皮冠状切口完成手术，方法为：若取全冠状切口则自一侧耳屏向上横过头顶达对侧耳屏缘，切口距发际后方2～4 cm，若取半冠状切口则自一侧耳屏向上弧形中止于中线，用1∶200 000肾上腺素盐水在切口区作皮下注射，切口应与毛囊方向平行，依次切开头皮、皮下及帽状腱膜，切口边缘头皮夹止血。(1)在额区切开骨膜，骨膜下分离至眶上缘，游离松解眶上血管神经束，向下分离可显露眶上缘、鼻骨、眶内壁、眶外侧壁；(2)在颞区近颞浅脂肪垫处切开至颞深筋膜深层，在颞深筋膜深层的深面即颞肌浅面分离至颧弓，于颧弓内侧切开颞深筋膜深层或称骨膜，显露颧弓；(3)复位、固定骨折断端；(4)复位、缝合脂肪垫；(5)分层缝合，置引流条，加压包扎，见图2。7 d后拆线。术前、术后资料采集 ：分别对82例病例术前采集颌面部正位照、侧位照、仰位照、记录面神经功能(皱额、闭眼、鼓腮、口角)，采集影像资料(CT、全景片、华氏位颌骨片)，术后第1天、第7天观察记录面神经功能。

2 结 果

所有患者面形恢复良好，张口和咬合功能改善，均进行颌骨片复查，结果提示：骨折复位固定良好，无钛板钛钉松动脱落，面部对称性良好。传统入路组： 52例病例，术后第1天出现手术侧术后面神经功能障碍共8例，发生率15.4%，5例出现手术侧额纹变浅，3例出现手术侧额纹消失。术后随访6～24个月，52例中出现面神经功能障碍的8例患者面神经功能逐渐恢复正常。颞肌上入路组：30例病例，术后第1天及第7天均未出现手术侧术后面神经功能障碍，无额纹变浅或消失。颞肌上入路组面神经功能障碍发生率(0.0%)明显低于传统入路组(15.4%)，差异有统计学意义(χ2=54.92，P<0.001)。

A：传统入路；B：颞肌上入路

图1手术入路图示

A：翻起头皮瓣及颞浅脂肪垫(STFP);B：暴露颧骨颧弓；C：复位固定骨折断端；D：复合缝合颞浅脂肪垫

图2颞肌上入路

3 讨 论

尽管头皮冠状切口自确立以来得到了广泛应用，但面神经颞支在颞区的走行仍存在许多的争议，对颞区的解剖层次也众说纷纭，结合TRUSSLER等[5]与AGARWAL等[6]研究，归纳颧弓颞区解剖层次如下：颧弓表面软组织由浅入深为皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、腮腺颞肌筋膜、骨膜，颧弓的骨膜在颧弓以上层面被颞深筋膜代替，颞区软组织层次由浅入深为皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、腮腺颞肌筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞肌和颅骨外膜，面神经在颧弓表面，紧贴骨膜且位于腮腺颞肌筋膜深面，向上行于颞区，逐渐穿出腮腺颞肌筋膜，分布层面为颞浅筋膜与腮腺颞肌筋膜之间的区域[7]，再向前上方行走到达眼轮匝肌上部和额肌外侧缘，进入肌的深层，颞浅脂肪垫内还有颞中动静脉穿行[8]。BAEK等[2]研究采用的切口入路与传统入路区别在于由颞深筋膜浅面分离至颧弓，在颧弓表面后上方切开颞深筋膜浅层及骨膜，沿骨面剥离，成功暴露颧弓外侧面，该入路虽然避免了颞窝凹陷，但仍然存在2.7%面神经颞支暂时性损伤，0.4%面神经颞支永久性损伤及其他并发症。

传统入路与本研究的颞肌上入路比较，最关键表现在进入途径的层次上有所不同。传统入路的皮肤切口沿至耳屏前，而颞肌上入路沿至耳屏缘。传统入路切开筋膜位置为颧弓上2～3 cm，切开筋膜深度至颞深筋膜浅层，而颞肌上入路为颧弓上5～6 cm，切开深度为至颞深筋膜深层。传统入路在脂肪垫内分离，颞肌上入路在颞深筋膜深层的深面分离，翻起脂肪垫。传统入路在脂肪垫分离至颧弓，沿骨面剥离，可完全暴露颧骨颧弓，而颞肌上入路在颧弓内上侧切开颞深筋膜深层，沿骨面剥离，可完全暴露颧骨颧弓。对于关闭切口，传统入路为复位缝合打开的脂肪垫，分层缝合皮肤，而颞肌上入路为复位缝合完整的脂肪垫，分层缝合皮肤。

面神经颞支主要分布于额肌、眼轮匝肌上份、耳前肌和耳上肌，与上颌神经的颧神经、眶上神经、泪腺神经之间都可有交通支，损伤面神经颞支的临床主要表现为同侧额纹消失。在行面中部手术时，颞支是最易受损的面神经之一，其损伤可分为暂时性和永久性，大部分为暂时性损伤，多因为术中牵拉、术区肿胀所致[9]。本研究传统入路的52例病例，术后第1天出现手术侧术后面神经功能障碍共8例，5例出现手术侧额纹变浅，3例出现手术侧额纹消失，随访术后6～24个月，术后面神经功能逐渐恢复正常。而采用颞肌上入路的30例病例，术后第1天及第7天观察均未出现手术侧术后面神经功能障碍尤其是颞支颧支的功能障碍，说明颞肌上入路切口未对术侧面神经造成损伤，因为在颞肌上入路手术过程中，于颞区进入颞深筋膜深层的深面，在颞肌表面分离至颧弓，翻起颞浅脂肪垫，此过程中，面神经无论在翻瓣还是拉钩牵拉过程中都有脂肪垫全层、颞深筋膜、颞浅筋膜的多重保护，能真正安全的接近颧弓，在暴露颧弓时，于颧弓内侧上方切开颞深筋膜深层及骨膜，此过程中，并未涉及到面神经走行的层面，而沿骨面剥离时，也避免暴力操作，即可保证面神经不受损伤，但不同术者对切开筋膜位置高于颧弓距离的认识和操作的掌握不同，在分离过程中并不能保证不直接损伤该神经，两种方式中，颞肌上入路造成面神经损伤的风险明显较传统入路低，手术方法也更容易理解和掌握[10]。

颞肌上入路具有切口隐蔽安全，术野暴露清晰，应用范围广泛等优点，能最大程度避免面神经损伤。

[1]KUMAR V S,RAO N K,MOHAN K R,et al.Minimizing complications associated with coronal approach by application of various modifications in surgical technique for treating facial trauma:a prospective study[J].Natl J Maxillofac Surg,2016,7(1):21-28.

[2]BAEK R M,HEO C Y,LEE S W.Temporal dissection technique that prevents temporal hollowing in coronal approach[J].J Craniofac Surg,2009,20(3):748-751.

[3]KIM S,MATIC D B.The anatomy of temporal hollowing:the superficial temporal fat pad[J].J Craniofac Surg,2005,16(4):651-654.

[4]MATIC D B,KIM S.Temporal hollowing following coronal incision:a prospective,randomized,controlled trial[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(6):379e-385e.

[5]TRUSSLER A P,STEPHAN P,HATEF D,et al.The frontal branch of the facial nerve across the zygomatic arch:anatomical relevance of the high-SMAS technique[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(4):1221-1229.

[6]AGARWAL C A,MENDENHALL I S,FOREMAN K.The course of the frontal branch of the facial nerve in relation to fascial planes:an anatomic study[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(2):532-537.

[7]TZAFETTA K,TERZIS J K.Essays on the facial nerve:part Ⅰ.microanatomy[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(3):879-889.

[8]BABAKURBAN S T,CAKMAK O,KENDIR S,et al.Temporal branch of the facial nerve and its relationship to fascial layers[J].Arch Facial Plast Surg,2010,12(1):16-23.

[9]SCHMIDT B L,POGREL M A,HAKIM-FAAL Z.The course of the temporal branch of the facial nerve in the periorbital region[J].J Oral Maxillofac Surg,2001,59(2):178-184.

[10]LUO W,WANG L,JING W,et al.A new coronal scalp technique to treat craniofacial fracture:the supratemporalis approach[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol,2012,113(2):177-182.