多镜联合治疗复发性胆石症的体会*

陈永军，蔡小勇，卢榜裕，黄玉斌，黄 俊

(广西医科大学第二附属医院普通外科,南宁 530007)

随着腹腔镜及胆道外科技术与器械的发展，有经验的医师在使用腹腔镜胆道镜治疗肝胆管结石患者中几乎可以取尽结石，达到很好的效果[1-2]，国内学者也报道了十二指肠镜胆管逆行造影(ERCP)/Oddis括约肌切开(EST)取石联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石[3-4]也取得了很好的效果，甚至在腹腔镜下完成肝部分切除治疗肝胆管结石的临床效果也显示是安全有效的[5-6]，各种方法及内镜/腔镜的序贯使用也各有见解并且取得良好的效果[7-8]，但是复发性肝胆管结石文献报道极少，笔者总结2008年6月至2015年11月收治的使用“多镜”(十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)联合治疗复发性胆石症患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2008年6月至2015年11月本院收治的复发性胆石症患者54例，男23例，女31例，平均年龄(56.4±5.6)岁。纳入标准：(1)既往明确胆道手术史，未行胆肠吻合手术，胆道连续性存在；(2)术前B超及CT、磁共振(MRI)诊断胆囊结石或胆总管、肝内胆管结石明确，且影像学提示无肝内二三级胆管以上广泛结石；(3)胆总管结石直径小于3 cm；(4)无内镜及腹腔镜手术禁忌证。入选病例中既往行腹腔镜胆囊切除术21例、行腹腔镜保胆取石术8例、行腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术3例、腹腔镜胆囊切除胆总管切开联合肝部分切除1例、行开腹胆囊切除术13例、行开腹保胆取石术4例、行开腹胆囊切除胆总管切开取石3例、行开腹胆囊切除胆总管切开取石左肝外叶切除1例，其中包括第3次手术1例；术前诊断胆总管结石27例，胆总管结石合并胆囊结石11例，胆总管结石合并肝内胆管结石15例，胆总管结石胆囊结石合并肝内胆管结石1例。术前检查各项肿瘤标志物无异常，影像学检查无恶性占位病变，肝功能Child分级均为A～B+级，27例合并黄疸，12例合并高血压，7例合并糖尿病，7例合并慢性支气管炎肺气肿，1例有开腹胃大部分切除手术史，3例有开腹阑尾炎手术史，2例有腹腔镜阑尾手术史，3例有前列腺手术史。

1.2方法 腹腔镜手术前均行ERCP，明确是否存在胆总管结石，若存在则行EST，采用取石网篮或球囊导管取石，无论是否取净结石均放置鼻胆管引流(ENBD)。术后测定患者血尿淀粉酶，常规使用抗生素及生长抑素，如无并发症，于ERCP/EST术后2～5 d行腹腔镜手术。腹腔镜胆囊切除手术(laparoscopic cholecystectomy，LC)5例：患者气管插管全身麻醉，取头高脚低左倾仰卧位，术者及助手位于患者左侧，采用“三孔法”进行操作。直视下建立气腹及放置穿刺卡，探查腹腔松解既往腹部手术的粘连后辨识好胆总管肝总管胆囊三角的解剖位置，ENBD管的留置此时起到了非常重要的作用，它的存在指示的胆总管的位置，避免了因为松解腹腔粘连时连带的胆总管肝总管的损伤，处理好胆囊三角的解剖后常规切除胆囊，部分病例因为胆囊三角解剖辨识困难，可以行逆行胆囊切除，视术中情况是否放置文氏孔引流。腹腔镜联合胆道镜手术45例：麻醉同LC，体位为头高脚低仰卧分腿位，术中位于两腿之间，助手位于患者两侧，建立气腹及观察孔同LC，在左、右肋缘下锁骨中线或腋前线置入10 mm及5 mm穿刺套管作为主操作孔及辅助操作孔，以ENBD管为指示解剖出胆总管胆囊三角，切除胆囊后穿刺明确后打开胆总管取石，较大的结石可由右肋缘下锁骨中线穿刺孔处用取石钳直接取出，常规放置胆道镜探查，对于嵌顿的结石可予胆道镜下液电碎石击碎结石或取石网篮套取后取出，胆道予生理盐水进行反复冲洗以保证取尽结石及保持胆道畅通，常规放置T管。联合肝部分切除手术为肝左外叶切除/左半肝规则切除，左外叶切除一般不解剖暴露第二肝门，不做入出肝血流的预控制，只需显露肝圆韧带根部，自肝圆韧带根部左缘开始，予超声刀切除，肝断面胆管暂时夹闭，离断Ⅱ、Ⅲ段肝实质后于肝断面贯通胆总管冲洗取尽左侧余肝结石，再行缝合断面胆管；左半肝切除需分离第一、二肝门，绕胶带预控制左肝入出肝血流。术后常规抗感染治疗，T管引流在术后的12～14 d造影，无结石残留予拔除，若存在结石残留则保留T管3～6个月后返院行经T管窦道胆道镜取石术。

2 结 果

54例患者中ERCP/EST中9例取净胆总管结石(单纯胆总管结石4例，无需再行下一步腹腔镜手术，胆总管结石合并胆囊结石5例)，45例无法取净胆总管结石，放置ENBD引流，择期再行腹腔镜手术。ERCP/EST所致并发症7例，其中5例急性胰腺炎和2例十二指肠乳头部出血均保守治愈，无死亡病例。腹腔镜胆囊切除手术5例，腹腔镜联合胆道镜手术45例，中转开腹8例(既往开腹手术史7例，腹腔镜手术史1例)，中转率17.7%,均放置T管引流，术后12～14 d经T管造影，无结石残留则拔除。45例病例中1例死亡，死亡病例系86岁男性，既往行开腹胃大部分切除及胆囊切除手术史，行腹腔镜胆总管切开取石胆道镜取石术，术后出现急性肾衰竭后引发多器官功能衰竭导致死亡。剔除1例死亡患者，余42例无结石残留，2例造影示胆道残余结石，残石率4.5%，术后胆漏3例，均保守治疗治愈，2例留置T管，术后3个月再次经T管胆道镜取石术后可以取净结石，术后电话及信函随访2～24个月，B超或CT无结石复发。

3 讨 论

胆石症是一种常见病及多发病，术后复发病例并不少见，特别是保胆手术兴起后，复发性胆石症更为多见。胆石症因肝内胆管壁纤维组织增生，肝组织坏死、纤维化、萎缩和硬化，结石部分散在、多发等问题，手术较为困难，复发性胆石症病例中因为既往腹部胆道手术史，局部解剖粘连增加了手术难度。随着微创技术的不断发展，文献报道三镜联合治疗胆石症取得较好的效果[9]，本院采用十二指肠镜、腹腔、镜胆道镜“多镜”联合治疗复发性胆石症达到与开腹手术相同的效果，将创伤尽可能降到最低。

因为既往的胆道手术，术者面临的情况更为复杂，加之腹腔镜器械无法代替手指触摸局部粘连感觉，其在控制出血及缝合肝断面等也不如开腹手术，故不能追求“微创”而出现严重的医源性损伤及术后结石残留、胆管狭窄的问题。总结本研究病例，有以下特点：(1)均无右肝及方叶二级以上的胆管结石，左肝结石合并左肝明显萎缩可入选，行腹腔镜下肝左外叶切除或规则左半肝切除；(2)术前肿瘤标记物及影像学资料无胆道肿瘤证据；(3)术前MRI及ERCP提示无肝门部胆管狭窄需行胆管整形；(4)既往开腹手术史病例中再次腹腔镜手术探查发现腹腔粘连情况更为明显，中转开腹手术概率较既往腹腔镜手术史病例明显高出许多。

关于实施不同内镜/腔镜的“多镜”的次序问题，笔者经验是：(1)首先行ERCP/EST，常规留置ENBD管，优点在于ERCP/EST对于单纯的胆总管结石存在取净结石的可能，无需再行腹腔镜手术，这对于患者是巨大的福音。即使未能取净结石甚至无法取出结石，术者也能通过胆道造影获取直观的胆道解剖走向，留置的ENBD管在术中的指向标志也减少腹腔镜手术的医源性胆管损伤，对于可能存在的胆道狭窄、胆道肿瘤也有重要的临床价值[10]，很大程度的决定了下一步的诊疗方案；(2)ERCP/EST中笔者选择的十二指肠乳头切开位置位于为12～1点之间，选择中或小切开，尽量保留Oddi括约肌功能，柱状球囊扩张器和碎石器联合使用可以缩短切开乳头括约肌长度，不强求一次性取净结石而造成的手术时间过长或切开过长的乳头括约肌；(3)ERCP/EST后2～5 d行腹腔镜联合胆道镜手术，因EST后胆管内压力降低，胆汁排出加快，结石容易从胆囊内掉入胆总管再次造成胆总管结石，在部分LC中造成结石遗漏在胆总管引起术后胆漏，或增加了胆总管打开探查的概率；(4)因为腹部手术史，腹部粘连情况未知，腹腔镜手术建立气腹均需在直视下开放建立，避免使用气腹针盲穿，引起腹部脏器损伤，如肠穿孔、出血等，第一个切口尽量远离原手术疤痕；(5)腹腔镜下解剖性分离出胆总管是手术成功与否的关键点，留置ENBD管的重要性此时会显示出来，在本研究中腹腔镜联合胆道镜手术45例，中转开腹8例，中转率17.7%,其中5例是因腹腔局部粘连严重术者操作受限于腹腔镜视野及无法准确感知ENBD管而选择中转开腹手术，3例在分离粘连创面广泛渗血影响视野选择中转，二次甚至三次的腹部手术使腹部原有的解剖层面紊乱，易引起胆道损伤，术后出现肠漏、胆漏等并发症，正确选择中转开腹手术时机不是手术的失败，需要术者冷静处理。

对于既往胆道手术，再次手术治疗甚至大切口的开腹手术对于患者是极大的挑战，心理的创伤有时更甚于生理创伤。“多镜”联合的手术治疗策略较开腹手术具有以下优势：(1)患者腹壁切口小，损伤小，瘢痕小，心理上患者更易于接受[11]；(2)术后疼痛程度轻，早期活动，早期进食，肠道功能影响小，可更早地康复，缩短住院时间，术后创伤炎症反应轻，免疫功能干扰少[12-13]。结合近年兴起的胆道镜气压弹道碎石、钬激光碎石[14-15]等技术使得软硬镜的“多镜”联合手术更符合现代快速康复外科的发展趋势。

综上所述，多镜联合治疗复发性胆石症手术是安全可行的，需要术者具备熟练的内镜操作技术并做好中转手术的准备。

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