快速康复护理对肠癌肝转移持续动脉灌注患者深静脉血栓形成的预防效果*

黄旭芳,毛剑婷,周望京,陈淑霞,李 芳

(浙江省丽水市中心医院：1.介入诊疗中心；2.护理部 323000)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]，是患者围术期死亡的主要原因之一[2],也是医院内非预期死亡的重要原因。近年来，肝动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)、灌注等介入治疗手段已成为消化道恶性肿瘤肝转移的首选治疗方案[3]，尤其是持续动脉灌注，能增加氟尿嘧啶等时间依赖性化疗药物与癌细胞的接触时间，增强对肿瘤细胞的杀伤效应，提高介入治疗效果。但是介入手术损伤、围术期禁食、持续动脉灌注期间患者体位限制等因素增加患者DVT发生危险。本研究将快速康复理念应用于预防结直肠癌肝转移TACE术后持续动脉灌注治疗患者DVT的形成，取得良好护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年12月至2016年3月TACE术后持续动脉灌注治疗的结直肠癌肝转移患者57例，分对照组和观察组。对照组28例患者，男18例，女10例，年龄46～79岁，平均(58±16)岁。结肠癌13例，直肠癌15例，合并高血压2例，糖尿病4例，有血栓史1例。观察组29例患者，男17例，女12例。年龄47～82岁，平均(61±12)岁，结肠癌12例，直肠癌17 例,合并高血压3例，糖尿病4例，有血栓史1例。TACE术前所有患者KPS评分60分以上。

1.2方法

1.2.1TACE方法 TACE采用Seldinger 技术,经右股动脉穿刺插管(5F-RH导管)至腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉后造影，根据肝内病变范围及血供情况行肝固有动脉或肝左、右动脉留置导管,明确肿瘤位置、范围、血供，超选至肿瘤供血动脉，采用超液化碘油、明胶海绵、栓塞微球为栓塞剂，注入奥沙利铂注射液100～150 mg和5-Fu 0.75 g，标识动脉导管留置长度，无菌敷料覆盖穿刺点，妥善固定导管尾端，将5-Fu 2.0 g用0.9%氯化钠注射液84 mL稀释配置后加入自动给药泵，与导管口连接持续动脉灌注46 h后拔除动脉鞘，同时配合外周静脉辅助用药亚叶酸钙减毒、托烷司琼止吐等治疗。

1.2.2对照组治疗方式 采用介入科常规护理进行，包括术前防寒保暖，床上排便练习，术前禁饮4 h，禁食6～8 h，宣教TACE手术方法、术后注意事项及常见并发症预防。手术日晨首选左上肢前臂静脉留置，避免在双下肢行静脉穿刺。TACE术后6 h进食，持续动脉灌注期间留置动脉鞘侧下肢制动，鼓励健侧下肢床上自由活动，拔除动脉鞘后穿刺部位沙袋压迫、肢体平伸8 h，穿刺侧下肢继续制动12 h、卧床24 h。

1.2.3观察组治疗方式 采用快速康复护理技术。(1)术前护理：科室成立介入治疗快速康复护理小组，制订介入围术期快速康复方案。自行制作DVT术前视频宣教片，包括DVT发生的原因、机制、主要表现及对机体的影响，通过讲解使患者认识到DVT预防重要性，同时给予有效疏导，说明通过积极预防是可以避免DVT形成。术前检查双下肢周径并标示测量位置，以便术后对照测量，术前一餐适量半流质饮食(平常进食量的80%)，术前1.5 h进食米汤、果汁等流质100～200 mL，指导术前床上排便、肢体功能锻炼练习，如踝关节主动屈伸，腘伸肌、臀肌收缩训练，股四头肌等长收缩训练等。TACE术中经动脉注入地塞米松或2%利多卡因实施超前镇痛治疗。(2)术后护理：饮食护理，介入术后回病房即在护士指导下进食温开水100 mL，2 h后进食清流饮食如米汤、匀浆膳200 mL，少量多次，6 h后恢复正常饮食，饮水大于1 000 mL/d。卧位与肢体功能锻炼，回病房后平卧2 h，留置导管侧肢体髋关节保持伸直，小腿可弯曲，健侧肢体自由屈伸，双下肢抬高10°～20°。持续动脉灌注期间左右交替选择侧卧，向健侧翻身20°～30°或向留置导管侧翻身60°，拔除动脉鞘平卧4 h后可左右侧卧位，12 h后下床活动。本组6例患者使用塞恩止血贴止血，拔除动脉鞘4 h后即下床活动。术后当天进行主动深呼吸练习，每天深呼吸3次，每次3～5 min；进行主动活动为主的肢体锻炼，包括踝关节主动背伸、拓屈，腘伸肌、股二头肌、股四头肌、臀大肌等长收缩及膝关节屈曲训练，每个动作持续10 s，10次为1组，早晚各练习4～5组。每日测量两下肢周径，每班监测双下肢有无肿胀、疼痛、股三角区或腓肠肌部压痛、皮温增高、下肢周径增大等下肢DVT形成表现。手术当日开始使用N-6500型空气波压力循环治疗仪辅助治疗，压力设定为10～20 kPa(以患者肢体舒适为宜)，频次为第天2次，每次30 min，5 d为1个疗程。

1.2.4观察指标 (1)术前及术后第5天进行彩色多普勒超声检查[4]。治疗期间，如出现临床症状，怀疑DVT，立即行彩色多普勒超声检查明确。(2)术前及术后第5天检验血D-二聚体和纤维蛋白原水平。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者性别、肝功能情况等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。TACE术后进行DVT风险评分比较，两组患者DVT风险程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

表2 两组DVT风险评分比较(n)

表3 两组血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较

2.2两组患者彩色多普勒超声检查结果比较 术后第5天彩色多普勒超声检查结果显示，观察组发生腘静脉血流瘀滞1例，对照组DVT发生3例，股静脉血流瘀滞2例，腘静脉血流瘀滞2例，两组超声检查比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者组血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较 介入术前两组患者血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，介入术后第5天观察组血浆D-二聚体、纤维蛋白原显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

肿瘤是DVT的独立危险因素，与一般人群相比，活动性恶性肿瘤患者发生DVT的危险提高4～6倍[5]，肿瘤高龄患者及伴有糖尿病等慢性疾病均为DVT高危因素。D-二聚体是交联纤维蛋白降解的特异度分子标志物，是反映体内凝血、纤溶系统功能的理想指标，研究显示，D-二聚体含量与结肠癌分期呈正相关，即肠癌分期越晚，D-二聚体含量越高[6]。肿瘤介入治疗是微创治疗技术，现有研究对于介入后DVT的关注甚少，但是随着介入适应征的扩大和技术难度增加，介入治疗后需长时间卧床、体位限制等促进DVT发生因素增多，有文献报道DVT多发生于左下肢，而介入治疗的DVT部位多在右下肢[7]，因此研究DVT预防对恶性肿瘤持续动脉灌注患者具有重要意义。持续动脉灌注患者TACE治疗前禁食、禁饮易使患者容量不足引起血流缓慢诱发血栓，术后卧床、穿刺部位压迫及持续动脉灌注至少58 h使右下肢制动导致静脉泵功能下降或丧失，血流缓慢形成DVT。术后疼痛使患者活动受限，进一步延长了卧床时间，导致下肢血液循环减慢，血液淤滞于静脉内。TACE后持续46 h化疗药物灌注导致血管内皮损伤，激活凝血过程，促进患者DVT形成。本研究选用国际上被广泛应用于DVT风险预测的Autar评估表[8]评价患者DVT风险程度，根据评估表得分显示，观察组与对照组均为DVT发生中高度危险对象。因此，对肠癌肝转移患者在持续动脉灌注期间需积极预防DVT的形成。

快速康复护理是应用一些已被循证医学证实有效的多种模式综合措施来改善患者术后康复速度。目前，快速康复理念主要应用于外科手术治疗。本研究采用快速康复护理技术，对持续动脉灌注患者治疗前进行针对性护理宣教以提高患者治疗期间护理依从性，采用缩短TACE术前禁食时间、术前1.5 h进食适量流质[9]及指导术后早期进食[10]等措施避免了TACE术后因容量不足引起血流缓慢而诱发DVT。持续动脉灌注期间及拔除动脉鞘后缩短体位限制时间、早期功能锻炼、早期下床活动可使静脉处于松弛状态利于静脉回流。TACE术中实施超前镇痛技术有效防止了因疼痛引起的血管痉挛而减少对静脉回流的影响[11]，使患者主动活动。空气压力循环治疗仪已成为长期卧床患者常规预防DVT措施，能促使血液从远心端流向近心端，预防肢体DVT形成[12]。

综上所述，快速康复护理实施对预防TACE序贯持续动脉灌注患者DVT形成有积极意义，值得临床推广。随着介入医学的迅猛发展，针对介入治疗的快速康复护理技术仍需要在实践中不断摸索和改进。

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