颈动脉交感神经网剥脱术治疗痉挛型单侧脑瘫患儿的疗效及对运动功能的影响*

艾克拜尔·哈里克,逯 霞，木塔力甫·努热合买提，许 健，闫宝锋，买尔阿芭，栾新平

(新疆医科大学第二附属医院脑瘫中心,乌鲁木齐 830011)

脑瘫是指患儿在大脑未发育成熟阶段发生脑损伤，导致以活动障碍为特征的运动、姿势发育障碍症候群[1]。目前关于痉挛型单侧脑瘫的发病机制尚不明确， A型肉毒素注射结合康复运动训练虽然能够松弛肌肉、降低肌张力、改善肌肉痉挛和纠正异常姿势，但是疗效仍不满意[2]。近年来，颈动脉交感神经网剥脱术逐渐用于治疗痉挛型单侧脑瘫，对于改善语言和肢体功能具有重要作用。但是其与注射A型肉毒素的效果比较仍不清楚，为此，本研究旨在探讨颈动脉交感神经网剥脱术治疗痉挛型单侧脑瘫患儿的疗效及对运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2014年4月至2016年4月收治的76例痉挛型单侧脑瘫患儿，患儿家属同意进行注射A型肉毒素治疗的38例为对照组，其中男20例、女18例；左下肢体瘫患者15例，右下肢体瘫患者23例；平均(4.2±1.4)岁；脑瘫儿童综合功能评定量表评分为(51.6±9.3)分；粗大运动功能量表(gross motor function measure,GMFM)评分为(104.5±24.3)分；患儿家属同意采取颈动脉交感神经网剥脱术治疗的38例为观察组，其中男19例、女19例；左下肢体瘫患者18例，右下肢体瘫患者20例，平均(4.5±1.2)岁；脑瘫儿童综合功能评定量表评分为(52.5±8.9)分；GMFM评分为(106.2±22.8)分。纳入标准：符合全国小儿脑瘫专题研讨会讨论通过关于痉挛型单侧脑瘫的诊断标准，具有确切的高危因素、神经系统异常症状和肌张力增高现象，Ashworth痉挛分级达1级以上，能配合康复训练，完成术后随访，且临床资料齐全；排除标准：合并严重肝、肾、心脏功能不全等器质性疾病、精神病且过敏体质者。两组基本资料如男女比例、年龄、脑瘫儿童综合功能评定量表评分、GMFM评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组在常规治疗基础上注射A型肉毒素进行解除痉挛治疗，其中常规治疗包括脑神经营养药、改善脑微循环药、肌肉松弛剂等药物治疗，在康复训练过程中，以翻身、爬行、坐位、站立、步行等康复训练为主；在肌电图引导下注射20 U/kg A型肉毒素，每个注射点最大使用剂量为50 U，每次总量不超过200 U；观察组在常规治疗基础上，采取颈动脉交感神经网剥脱术治疗：全身麻醉后，取俯卧体位，垫空腹部，垫高颈部，使患儿的头部向手术对侧偏转30°，于胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨下放约1 cm水平处，作约3 cm的横行切口，逐层分离组织至颈动脉鞘，分离颈总动脉，在显微镜引导下轻轻提拉颈总动脉外膜，使用显微剪剥离颈总动脉的外膜，环形剥离约3 cm的膜性网状组织，创面止血后逐层缝合切口。

1.2.2观察指标 根据治疗后6个月的脑瘫儿童综合功能评定量表评分提高程度评估疗效，显效：治疗后评分较治疗前提高大于或等于20%；有效：治疗后评分较治疗前提高1%～<20%；无效：治疗后评分未提高，甚至降低。对比两组患儿治疗前及治疗后6个月的GMFM评分及Ashworth痉挛分级。GMFM评分指标[3-5]，0分：完全不能动作；1分：完成动作小于10%；2分：完成动作10%～90%；3分：完成动作大于90%。Ashworth痉挛分级，0级：无肌张力增加；1级：肌张力轻度增加，受累范围较小；2级：肌张力轻度增加，在肌肉接近活动范围(range of motion,ROM)的50%时突然卡住，再后50% ROM的阻力较小；3级：肌张力中度增加，通过ROM的肌张力明显增加，受累范围容易移动；4级：肌张力明显增加，被动运动受限；5级：肢体僵直，受累部分被动屈曲时呈现僵直状态。

2 结 果

2.1两组患儿治疗前及治疗后6个月的脑瘫儿综合功能评定量表评分比较 治疗后6个月，两组患儿的脑瘫儿童综合功能评定量表评分均较治疗前明显提高，但观察组提高程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患儿的综合功能临床疗效比较 观察组综合功能临床总有效率为92.11%，大于对照组的76.32%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿治疗前及治疗后6个月的GMFM评分比较 治疗前，两组GMFM评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月两组患儿的GMFM评分均较治疗前明显提高，但观察组提高程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患儿治疗前及治疗后6个月的综合功能评分比较分)

2.4两组患儿治疗前及治疗后6个月的Ashworth痉挛分级比较 治疗前两组Ashworth痉挛分级比较，差异无统计学意义(U=0.298，P>0.05)。治疗后6个月，两组患儿的Ashworth痉挛分级均较治疗前明显改善，但观察组改善程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组患儿的综合功能临床疗效比较

表3 两组患儿治疗前及治疗后6个月的GMFM评分比较分)

表4 两组患儿治疗前及治疗后6个月的Ashworth痉挛分级比较(n)

表5 两组患儿并发症的比较(n)

2.5两组患儿并发症的比较 并发症包括头晕恶心、尿潴留、发热、下肢肌无力、癫痫发作和肌肉不自主震颤，两组患儿的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨 论

痉挛型单侧脑瘫作为最常见的脑瘫类型之一。采用常规治疗结合A型肉毒素治疗，虽然解除痉挛的效果确切，但是对语言功能、肢体功能障碍等伴随症状的改善并不十分理想[6-7]。另外，肉毒素使用剂量或注射肌肉位置不准确，可导致严重不良反应。因此，寻找一种更加安全有效的方法显得尤为重要。

众所周知，颈动脉交感神经网剥脱术治疗痉挛型单侧脑瘫，对于改善语言和肢体功能障碍具有积极作用，为治疗痉挛型单侧脑瘫提供了重要的依据[8-10]。另外，颈动脉交感神经网剥脱术对于治疗脑缺血性疾病也具有确切作用[11-12]。有研究表明，痉挛型单侧脑瘫的发生与脑组织局部缺血缺氧密切相关，而改善脑微循环，提高脑供血量，可改善疾病预后[13]。此外，交感神经网主要分布于颈动脉外膜，交感神经兴奋时颈动脉收缩，血流阻力增大，造成相应支配脑供血量降低，发生缺氧状态，这为颈动脉交感神经网剥脱术治疗痉挛型单侧脑瘫提供重要的基础[14-16]。

本研究中，观察组治疗后6个月，脑瘫儿童综合功能评定量表评分和GMFM评分的提高程度均显著大于对照组(P<0.05)，且临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)，可能机制如下：(1)中断或削弱颈动脉的交感神经支配，颈动脉扩张，改善脑血液循环，促进神经元功能恢复；(2)减弱交感神经对神经血管的抑制作用，增强副交感神经兴奋，改善皮质功能；(3)抑制交感神经对靶器官的支配效应，减小交感神经对肌张力的影响，有利于降低痉挛肌肉的兴奋性。在治疗6个月后，观察组患儿Ashworth痉挛分级改善程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究表明颈动脉交感神经网剥脱术后颈动脉扩张显著，血流量增加，大脑皮层兴奋性提高，皮质功能明显改善[17]。颈动脉交感神经网剥脱术治疗痉挛型单侧脑瘫的重要依据是改善脑组织微循环、促进侧支循环的建立，恢复处于临界状态的脑细胞功能。

综上所述，颈动脉交感神经网剥脱术治疗痉挛型单侧脑瘫患儿的疗效显著，可明显改善患儿的综合功能，对于解除肌肉痉挛、增强运动发育功能均具有较好疗效，值得临床推广。

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