肉芽肿性乳腺炎不同手术方式的疗效比较

孙岩峰 李玉胜 王 永 金功圣

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)，又称特发性小叶性肉芽肿性乳腺炎，是非哺乳期乳腺炎的一种，近几年发病率有上升并呈年轻化趋势。GM组织学主要表现为乳腺小叶内或小叶周围不伴有干酪样坏死的慢性肉芽肿性炎[1]。由于病因未明，诊断不清，GM目前缺乏统一治疗规范。该病常迁延不愈，易反复发作，窦道形成时常改变乳房外形，严重影响患者的身心健康[2]。本研究回顾性分析在蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科二病区行手术治疗的46例GM患者的临床资料，拟观察“扩大切除+腺体成型+灌洗术”用于GM治疗的可行性，以期为临床规范治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年7月在蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科二病区收治的46例GM患者，年龄24～44岁(均为非哺乳期女性)，中位年龄34.1岁；有哺乳史43例(93.5%)，未哺乳3例(6.5%)；左侧GM 26例(56%)，右侧GM 20例(44%)。根据手术方式的不同分为两组，试验组纳入28例，采取“扩大切除+腺体成型+灌洗术”治疗；对照组纳入18例，采用常规的“肿块扩大切除术”治疗。所有患者术前通过临床表现、影像学表现或超声引导下空芯针穿刺活检确诊为GM。5例患者术前伴有脓肿形成，且于外院行引流或中医治疗；3例患者伴有乳头凹陷；1例患者术前超声乳腺影像报告数据系统(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)分级为5级，高度怀疑为乳腺癌。所有患者术前均经患者及家属知情同意，且均随访6～18个月。

纳入标准：①病理明确诊断为肉芽肿性乳腺炎；②均于蚌埠医学院第一附属医院行手术治疗。

排除标准：①伴有自身免疫性疾病或其他乳腺相关疾病者；②临床资料不全者。

1.2 临床表现[3]以乳腺肿块为主，伴疼痛，肿块常单发，位于外周象限，质硬，界限不清。急性期患者肿块表面可伴有炎性红肿，似橘皮样，伴同侧腋窝淋巴结肿大。晚期患者伴有脓肿形成，溃破后形成窦道，并有继发感染。

1.3 治疗方法 两组患者入院后完善相关检查，术前常规使用地塞米松(辰欣药业股份有限公司，H37021969)10 mg/d静脉滴注1～2周，根据患者肿块缩小情况选择手术时机。对伴有红肿、瘘管的患者同时使用广谱抗菌药物和甲硝唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，H32022365)。试验组：沿乳晕旁弧形切开至腺体层面，游离皮瓣，切除病灶，反复清洗创面，随后对拢缝合，填充残腔；于乳房最高处和最低处各置引流管1根，进水管1周后拔出，出水管2周后拔出。对照组：沿乳晕旁弧形切开至腺体层面，游离皮瓣，切除病灶，置引流管1根，1周后拔出。患者术后给予甲硝唑和生理盐水冲洗，2次/天。

1.4 观察指标 包括治疗效果和对乳房外形的满意程度。治疗效果判定标准：随访期间患者临床症状消失，辅助检查未见明显异常，则视为治愈；随访期间患者临床症状重新出现，经辅助检查后证实为GM，则视为复发。同时，术后通过随访统计患者对乳房外形的满意程度。满意程度的判断标准：①非常满意(病变无复发，乳房外形良好)；②基本满意(病变无复发，乳房外形较好或一般)；③不满意(病变复发或可疑复发，乳房外形畸形)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用频数和率表示，率的比较采用校正χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者治愈率和满意程度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术后复发率及满意程度比较[例(%)]

组别例数治疗效果乳房外形满意程度治愈复发满意不满意试验组2827(96．43)1(3．57)27(96．43)1(3．57)对照组1813(72．22)5(27．78)11(61．11)7(38．89)χ2值5．6609．512P值0．0170．002

3 讨论

GM是非哺乳期乳腺炎的一种，近年来，随着发病率的逐渐升高，GM开始受到人们的关注。其病因及发病机制尚未明确，目前普遍认为，GM是由局部肉芽肿性炎症引起乳腺小叶上皮损伤导致[4]。部分学者[5-6]认为，GM是一种自身免疫性疾病，是由乳汁淤积发生的Ⅳ型超敏反应，伴有全身关节肿痛或下肢结节红斑，即风湿样改变。还有部分学者[7]在组织标本中分离出棒状杆菌，推测可能为GM的病因之一，但棒状杆菌如何诱导疾病的发生、发展，也尚未明确。目前，性激素紊乱尤其是催乳素升高逐渐受到重视，血清催乳素升高对于GM是一个潜在的致病因素[8]，但同样缺乏相关追踪报道。

鉴于GM病因缺乏深入系统的研究，对于肉芽肿形成、乳腺小叶上皮损伤等一系列病理变化也缺乏相应的阐述，目前，临床上对于GM的治疗仍存有较大的争议。周飞等[9]在《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》中提出了GM诊治的相关流程，然而却未给予明确的治疗方式。王颀等[10]综述他人的治疗方法和经验，提出不同类型GM的治疗方式需要差异化，但仍有局限性。目前，GM的常规扩大切除手术存在复发率高、对乳腺外形影响较大等问题。而这些情况的出现，主要在于手术过程中为了降低复发率，扩大腺体切除，导致乳腺外形损毁；反之，则有较高的复发率。因此，为了探讨一个合适的手术方式以降低术后复发率和对乳房外形的影响，笔者进行了此次回顾分析。

本研究中提及的“扩大切除+腺体成型+灌洗术”作为一种新的GM的手术治疗较常规扩大切除术，其优势在于一方面可以实现对病损组织最大限度切除，以减少残留病变的可能，从而降低疾病的复发率；另一方面以扇形切开后对拢缝合，可较好填充缺损残腔，减少乳腺外形受损的概率。而间断的灌洗既可以预防感染的发生，也可以降低相关炎症因子的残留从而降低复发率。同时，鉴于GM是一种自身免疫性疾病，术前对患者常规使用地塞米松[11-12]，一方面可缩小肿块继而减少乳腺组织的切除量，另一方面对患者术后伤口的愈合也有直接的作用。

本研究显示，试验组患者在治愈率和乳腺外形满意程度方面均高于对照组，究其原因主要考虑到这一新的术式既最大程度切除病变组织，又最大限度保留正常皮肤和腺体，从而满足后续的腺体成型，而间断的灌洗可以既预防感染也清除残留相关炎症因子，3种方式相辅相成。

综上所述，较传统的“扩大切除术”，“扩大切除+腺体成型+灌洗术”在GM的应用中效果较好。随访中复发率较低，患者对乳房外形的满意程度较高，具有一定的应用前景。然而，由于随访时间较短，远期疗效未知，仍需进一步研究。

[1] 程涓,丁华野,杜玉堂,等.肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症及结节性红斑4例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2014,21(8):488-490.

[2] 金功圣,李玉胜,陈延松,等.“扩大切除+腺体成型+灌洗术”-治疗乳腺导管扩张症的一种新尝试[J].中华内分泌外科杂志,2016,10(1):58-62.

[3] SHEYBANI F,SARVGHAD M,NADERI H R,et al.Treatment for and clinical characteristics of granulomatous mastitis[J].Obstet Gynecol,2015,125(4):801-807.

[4] SEO H R,NA K Y,YIM H E,et al.Differential diagnosis in idiopathic granulomatous mastitis and tuberculous mastitis[J].J Breast Cancer,2012,15(1):111-118.

参考文献

[5] SHEYBANI F,NADERI H R,GHARIB M,et al.Idiopathic granulomatous mastitis：long-discussed but yet-to-be-known[J].J Autoimmun,2016,49(4):236-239.

[6] ATAK T,SAGIROGLU J,EREN T,et al. Strategies to treat idiopathic granulomatous mastitis：retrospective analysis of 40 patients[J].Breast Dis,2015,35(1):19-24.

[7] TAYLOR G B,PAVIOUR S D,MUSAAD S,et al. A clinicopathological review of 34 cases of inflammatory breast disease showing an association between corynebacteria infection and granulomatous mastitis[J].Annu Rev Pathol,2003,35(2):109-119.

[8] 程涓,丁华野,杜琳,等.肉芽肿性小叶性乳腺炎与抗精神病药物的相关性探讨[J].诊断病理学杂志,2014,21(7):448-450.

[9] 周飞,刘璐,余之刚.非哺乳期乳腺炎诊治专家共识[J].中国实用外科杂志,2016(7):755-758.

[10]王颀,杨剑敏,于海静.肉芽肿性乳腺炎的诊断与处理原则[J].中国实用外科杂志,2016,36(7):734-738.

[11]KARANLIK H,OZGUR I,SIMSEK S,et al. Can steroids plus surgery become a first-line treatment of Idiopathic granulomatous mastitis[J].Breast Care,2014,9(5)：338-342.

[12]穆延来.术前辅助治疗对肉芽肿性乳腺炎手术疗效的影响[J/CD].世界最新医学信息文摘,2014(32):152-152.