单孔与三孔胸腔镜下肺癌根治术的疗效比较

黄云龙 张仁泉 方炎鑫 姚 龙 吴开明

单孔胸腔镜手术(single-port video-assisted thoracoscopic surgery,single-port-VATS)，因手术切口少、创伤低、术后疼痛轻等优点，逐渐成为胸腔镜肺叶

切除手术的最佳选择[1]。对于肺癌患者选择手术方式所考虑的重要因素，一方面是保证手术安全性和肿瘤切除彻底性，另一方面是追求更快的康复速度和更高的术后生活质量。本研究通过对比单孔、三孔胸腔镜肺癌根治术的临床效果和短期生活质量，分析单孔胸腔镜在肺癌手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2014年6月至2016年11月胸外科手术治疗的143例原发性非小细胞肺癌患者临床资料。其中，单孔腔镜50例(观察组)，三孔胸腔镜93例(对照组)；年龄33～78岁，中位年龄 62岁。纳入标准：①非小细胞肺癌；②术前严格戒烟1周，无心、肺、肝、肾功能障碍等；③无远处转移。排除标准：①术后病理提示为小细胞肺癌；②年龄<18岁，或>80岁；③手术实际切除范围非1个肺叶；④中转为开放手术；⑤术前存在需使用镇痛药物的疾病，包括肿瘤本身或其他疾病；⑥术前行放、化疗者。

1.2 方法 两组患者均取健侧卧位，双腔气管插管，静吸复合全麻，健侧单肺通气。①观察组：肺上叶及中叶手术的切口位于术侧第5肋间，下叶肺部手术取术侧第4肋间腋前线与腋中线之间，切口长3～4 cm，全腔镜下行肺叶切除及系统性淋巴结清扫，术毕经切口留置胸管引流。②对照组：取腋中线第7肋间1.5 cm切口为观察孔，肩胛线第7或第8肋间1.5 cm切口及腋前线与腋中线第4或第5肋间3～4 cm切口为操作孔，术毕经观察孔及操作孔各置胸管1根。行系统性淋巴结清扫，左侧清扫第 4、5、6、7、9、10、11 组，右侧清扫第 2、4、7、9、10、11 组。所有患者术后按肺癌术后护理常规护理，给予静脉镇痛、抗菌药物预防感染等对症支持治疗，根据病情调整相关诊疗措施。

1.3 观察指标 ①围手术期一般情况：年龄、性别、术前体质指数、最大呼气第一秒呼气容积、血清清蛋白水平、术中淋巴结清扫数目、手术出血量、手术时间、术后胸腔引流管引流总量和留置时间、术后病理分期、术后住院时间等。②疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛状况进行评估，要求在患者完全清醒且未给任何止痛药物的情况下进行。具体方法参照文献[2]，分别在术后24、72小时评价。③肺癌生活质量评估：使用癌症治疗功能性量表 (functional assessment of cancer treatment-lung，FACT-L)[3]对患者生活质量进行评估。FACT-L量表内容及评分方法参考文献[4]。总量表积分与生活质量呈正相关性。根据上述评估方法，分别统计术前第1天、术后第3个月患者的FACT-L评分。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 所有患者手术过程顺利，无中转开胸病例，安返病房后给予肺癌手术常规治疗和护理。观察组1例患者术后出现呼吸功能不全，经气管切开和呼吸机辅助呼吸，好转。对照组2例患者术后出现肺部持续漏气，经保守治疗好转。两组患者一般情况及术后TNM分期无差异性，而与对照组相比，观察组腺癌较多，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

项目对照组(n=93)观察组(n=50)t/χ2值P值年龄(岁)61．69±9．6558．45±11．041．7980．074性别(男/女，例)63/3023/276．4120．011身体质量指数(kg/m2)22．63±3．0122．90±2．760．5270．599白蛋白(g/L)42．95±4．0143．68±3．521．0780．283最大呼气第1秒呼气容积90．87±14．2594．71±16．671．4470．150病理类型(腺癌/鳞癌/其他，例)60/25/831/8/116．0940．048T分期(1/2/3/4，例)57/28/6/238/9/3/03．9870．263N分期(0/1/2，例)75/16/244/6/01．8590．395TNM分期(1/2/3，例)63/23/743/5/25．7090．058

2.2 两组患者术中情况及疼痛评分比较 观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后24 h引流量、术后总引流量、胸腔引流管留置时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术时长、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后24小时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后72小时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者术中、术后相关观察指标比较

2.3 两组患者生活质量比较 两组患者术前生活质量差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，观察组功能状况和整体生活质量评分高于对照组(P=0.005、0.021)，两组患者术后生理状况、社会及家庭状况、情感状况和其他因素方面差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

微创胸腔镜技术是胸外科最前沿的新技术，对比传统的开胸手术，胸腔镜手术能减少患者住院时间、减轻术后疼痛、提高患者生活质量。单孔胸腔镜技术早期主要应用于胸膜良、恶性结节，胸腔积液和脓胸等较为简单的胸膜相关疾病治疗[5]。单孔胸腔镜技术应用于肺部毛玻璃结节的组织活检诊断，准确性优于肿瘤无创检查(如外周血循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA及外泌体等液体活检技术)[6]。随着医学技术的发展，越来越多的肺部复杂手术可在单孔胸腔镜下完成[7]，例如Rocco[8]首次尝试实施单孔胸腔镜下肺楔形切除术，Gonzalez-Rivas[9]于2011年首次开展单孔胸腔镜肺叶切除术和系统淋巴结清扫术。针对单孔操作手术淋巴结清扫的问题，已有文献[10]证实，单孔胸腔镜纵隔淋巴结清扫术并不会增加手术者的操作难度，且能够完成与开胸手术及多孔胸腔镜手术基本相同的淋巴结清扫范围。Wang等[11]对比单孔与传统多孔胸腔镜肺叶切除的效果，显示两组患者在住院时间、并发症发生率方面无明显差异，但单孔胸腔镜手术时间更短，术中出血更少，清扫淋巴结数量更多。

本研究结果显示，在手术时长、术后并发症发生率、淋巴结清扫数目等方面，观察组与对照组无明显差异，但在术中出血量、术后24小时疼痛评分、胸腔引流管留置时间、住院时间、术后第3个月生活质量评分等方面，观察组优于对照组。由此说明，在肺癌根治性切除包含病变肺叶切除及相应的系统性淋巴结清扫方面，与传统三孔胸腔镜手术相比较，单孔胸腔镜手术是安全有效的。在单孔胸腔镜手术过程中，尽管手术切口小增加了手术操作的难度，但总的手术时间并没有延长。这可能是因为手术治疗组医生为同一治疗团队，有大致相同的手术操作方法和熟练程度，且主刀者具有极高的微创单孔胸腔镜手术经验和技术积累。在胸腔引流管留置时间、术中出血量、术后住院时间方面，单孔胸腔镜手术优于三孔胸腔镜手术，与单孔手术创伤小、组织炎症反应较轻、水肿渗血不多、手术切口愈合快等不无关系。单孔胸腔镜术后第1天，患者VAS 评分少于三孔胸腔镜手术，但术后第 3天，两组患者VAS 评分差异无统计学意义，分析原因可能是观察组患者手术切口少，肋间神经损伤概率低，且在手术操作中，器械进出胸腔的角度接近90°，对肋间神经挤压、摩擦等物理性损伤更小。其次，相对于对照组留置的2根引流管而言，观察组患者的疼痛感更低。术后3天，患者对疼痛的适应性趋于稳定，且伤口逐渐愈合，炎症反应减轻，疼痛感减弱，故术后第 3天两组VAS 评分无差异。

随着“生物-心理-社会”医学模式的发展，生活质量在肿瘤治疗领域的研究受到越来越多人的关注，同时也成为肿瘤的评估、预后、预测、疗效评价的重要参考指标。FACT-L量表是目前应用较多的评价肺癌患者生活质量的量表[12]。本研究回顾性分析143例患者手术前1天及手术后第3个月的肺癌生活质量评分，通过对比研究发现，术后3个月观察组患者的功能和整体生活质量较对照组更佳。分析原因：①单孔胸腔镜手术患者术后疼痛轻，肩关节功能影响小，切口较为美观[13]，易于患者接受，进而有助于功能恢复。②单孔胸腔镜手术，切口麻木的发生率低，以及电凝止血时对肋间肌肉的烧灼伤较小，使患者更易摆脱术后机体不适，有助于改善术后生活质量。

综上所述，与三孔腔镜手术相比，单孔胸腔镜在肺癌根治术后患者恢复和生活质量等方面具有一定优势，且手术安全性较好，值得推广应用。

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