中耳乳突术后短期极重度感音神经性听力下降2例及文献复习

陈 敏,赵 宇

(四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科,成都 610041;*通讯作者,E-mail:yutzhao@163.com)

感音神经性听力下降指一种以听阈提高,听力下降为主,常伴有耳闷胀感、低调耳鸣和(或)自听增强的临床综合征。其原因可能是由于自主神经功能紊乱、自身免疫性机制异常导致听觉系统发生器质性病变而影响声音传导进而阻碍机体对声音的感受及分析[1,2],但目前发病机制尚不完全明确。根据纯音听阈测定结果,可分为感音神经性耳聋、传导性耳聋、混合性耳聋三种类型。感音神经性听力下降对患者日常沟通交流造成了极大的不便,严重影响着患者的生活质量,目前尚无有效的根治性治疗手段,更多是采用助听设备辅助提高患者听觉能力,提高日常沟通交流能力。现我们报道2例中耳乳突术后短期极重度感音神经性听力下降,同时结合国内外相关文献报道,对中耳手术与感音神经性听力下降相关性因素进行分析。

1 病例报告

例1,男,54岁,因左耳反复流液伴听力下降2+年入院,右耳重度感音神经性聋40年。入院行颞骨高分辨率薄层CT(high resolution computed tomography,HRCT):左耳上鼓室、鼓窦扩大,昏暗,听小骨骨质少许吸收,右耳(-)。耳内镜下可见鼓膜松弛部穿孔,穿孔周围可见胆脂瘤样上皮附着,紧张部标志可,鼓膜色泽可。听力学检查示左耳中度传导性听力下降(骨导500,1 000,2 000,4 000 Hz纯音听阈分别为15,15,25,25 dB HL,气导250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz纯音听阈分别为40,50,55,60,55,45 dB HL),右耳极重度感音神经性听力下降(无残余听力)。术前诊断:左中耳胆脂瘤、右耳极重度感音性聋。入院后完善术前常规检查,无手术禁忌,行左耳开放式乳突切开、鼓室成形术(Ⅰ型)、上鼓室外侧壁重建术。手术经上鼓室进路,切削钻切除外耳道上壁及上鼓室外侧壁骨质,靠近听骨链处改用磨钻小心磨除骨质并开放上鼓室,向后暴露鼓窦及乳突受累气房。术中发现上鼓室、鼓窦内胆脂瘤堆积,锤砧关节外侧及上份被胆脂瘤部分包绕,清除胆脂瘤后见听骨链完整,骨质少许毛糙,但动度可,故未触动听骨链。检查无胆脂瘤上皮遗留,取耳屏软骨重建上鼓室外侧壁,颞肌筋膜重建鼓膜。术中麻醉无特殊,手术顺利。术后6 h患者发现左耳听力明显下降,无其他伴随症状,床旁音叉检查提示:林纳试验,双耳气导、骨导均对音叉声音无反应;韦伯试验,双耳均不能听到音叉声音而无法判断侧别;施瓦巴赫试验,左耳为(-),右耳为(-)。考虑患者术后敷料加压包扎及耳道填塞,予密切观察至术后48 h,拆除敷料,患者诉听力下降无明显改善,行电测听检查,右耳较术前无改变,左耳为极重度感音神经性听力下降,左耳气导听阈各频率均下降至100 dB HL以下,骨导听阈最大输出80 dB HL无反应。立即开始予改善内耳血液循环及营养神经等治疗:前列地尔2 ml静脉注射,1次/d;甲钴胺1 ml,静脉注射,1次/d,3次/周;泼尼松按1 mg/kg体重,最高使用不超过60 mg计算,予60 mg口服,1次/d,连续使用3 d后患者觉听力无改善遂停药。患者创口1期愈合,出院时纯音听阈测定左耳听力与术后48 h检查无变化。出院时给予生活指导:低盐、低脂饮食;早睡,早起;心情调节。术后40 d,自觉左耳突感可听及较大声响,术后50 d自觉听力基本恢复,复查听力,左耳骨导平均听阈30 dB HL,气导平均听阈40 dB HL,右耳无改变。

例2,男,42岁,因左耳流血一周入院。颞骨HRCT发现左上鼓室扩大,外侧壁骨质少许破坏,软组织密度影,听小骨骨质部分破坏吸收,鼓窦及乳突气房可。耳内镜检查发现松弛部肉芽,表面少许血痂附着,紧张部未见确切异常,鼓室无明显积液征。术前听力学检查示左耳中度传导性听力下降(骨导500,1 000,2 000,4 000 Hz纯音听阈分别为15,20,15,25 dB HL,气导250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz纯音听阈分别为35,40,45,45,50,45 dB HL),右耳纯音听阈正常;耳声发射左耳未引出,右耳通过。入院后完善术前常规检查,无手术禁忌,行左耳开放式乳突切开术、鼓室成形术(Ⅱ型)、上鼓室外侧壁重建术。手术经上鼓室进路,切削钻切除外耳道上壁及上鼓室外侧壁骨质,靠近听骨链处改用磨钻小心磨除骨质并开放上鼓室,向后探查鼓窦未见胆脂瘤故未开放鼓窦。术中发现上鼓室内胆脂瘤及肉芽组织堆积,锤砧关节被胆脂瘤包绕,清除胆脂瘤后见砧骨短脚破损,锤骨头被部分吸收,镫骨无破坏,底板动度可,检查无胆脂瘤上皮遗留,取耳屏软骨重建上鼓室外侧壁,取钛金属人工听小骨置于镫骨头行听骨链重建,颞肌筋膜修补鼓膜。术中麻醉无特殊,手术顺利。术后第3天患者拆除术区敷料后觉双耳听力有所下降,伴耳堵塞感,行电测听示左耳骨导平均听阈35 dB HL,气导平均听阈60 dB HL,右耳仅8 000 Hz出现感音神经性听力下降:骨导、气导听阈值均增高至30 dB HL,因患者要求出院,未能予特殊处理。术后15 d,患者门诊复诊,诉双耳听力于术后渐进性下降,左耳接听电话困难,并伴有耳鸣,右耳尚能日常交流。取出左耳道内填塞明胶海绵,电测听示左耳为极重度感音神经性听力下降(骨导500,1 000,2 000,4 000 Hz纯音听阈分别为65,70,75,80 dB HL无反应,气导平均听阈为80 dB HL以上),右耳骨导500,1 000,2 000,4 000 Hz纯音听阈分别较术前增高10,15,25,25 dB,气导250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz纯音听阈分别较术前增高5,15,10,15,20,25 dB;耳声发射双耳均未通过。给予口服强的松1 mg/kg体重共5 d,三七通舒、甲钴胺等改善微循环药物治疗两周。患者于术后1月复诊,术区上皮化良好,鼓膜完整,听小骨在位。复查听力,电测听示左耳骨导平均听阈为30 dB HL,气导平均听阈为40 dB HL,右耳听阈正常。耳声发射右耳通过,左耳未通过。

2 讨论

2.1 听力下降与中耳手术相关性

任何的中耳手术都存在损伤内耳的可能性[3],如感音神经性听力下降、耳鸣、眩晕发作等,其可能的损伤原因包括手术电钻的机械损伤、噪音损伤、手术持续时间过长等。目前中耳术后感音神经性听力下降与中耳手术是否具有相关性尚无定论。Hegewald等[4]通过对比25例中耳炎患者术前与术后2 d及30 d的听力学结果发现,术后患者骨导高频听阈较术前有明显增高,差异具有统计学意义。而Mazhar等[3]一项前瞻性研究发现中耳炎患者术前与术后的骨导听阈差异无明显统计学意义。产生上述差异的主要原因可能是不同的中耳手术方式、不同的手术持续时间、术前耳流液持续时间的不同等所致。

2.2 听力下降与术中噪音及机械刺激

噪音对内耳的损伤主要与声音的强度及持续时间相关,术中噪音主要源于手术电钻。术中电钻对内耳损伤与电钻类型、直径、使用时间、接触部位具有相关性。早在1978年,Paval等[5]研究发现术中电钻所产生的高强度噪音可影响对侧耳的毛细胞功能,且噪音主要经骨传导途径传导,而非听骨链直接传导,这可能是我们病例2出现非手术耳听力下降的原因之一,但我们的患者于术后第15天内听力渐进性下降,这可能也与术后中耳腔填塞明胶海绵所含环氧乙烷具有一定耳毒性有关[6]。1979年,Holmquist等[7]研究强调了电钻所产生的噪音是耳蜗功能损伤的重要危险因素。Banakis Hartl等[8]一项生理学试验发现,术中电钻如刺激到砧骨,其对耳蜗所产生压力刺激等同于高强度噪音刺激,可造成患者术后出现感音神经性听力下降,且电钻转速与所产生的耳蜗内压力具有正相关性。Kazikdas等[9]进一步发现术中器械对听骨链的触动可造成暂时性的感音神经性听力下降,而电钻所产生的噪音则可造成永久性的感音神经性听力下降,切钻所产生的噪音强度较磨钻更大。我们的2例患者的听力损伤类型以高频更为严重,后期听力均有所恢复,与上述研究结果类似。

2.3 听力下降与局部病变

因局部病变的不同,术者术中处理的方式与范围亦不同,从而可能会对内耳造成不同程度的影响。Schick等[10]一项回顾性研究发现中耳胆脂瘤累及听小骨的患者,术后低频骨导听阈较术前增高差异有统计学意义,但如听小骨仅有肉芽组织附着,清除病变后术前、术后骨导听阈差异无明显统计学意义。Paval等[5]认为病变越重,随着手术时间的持续时间增长,感音神经性听力下降出现的几率越大,其机制可能与噪音持续作用时间有关。另一方面,Tos等[11]认为如伴有中耳先天性畸形,中耳胆脂瘤伴感染、耳流液持续时间越长,术后出现感音神经性听力下降的几率越高。但Mazhar等[3]认为两者之间无明显相关性。因此,在后续研究中,我们将设计更为合理的样本及改进研究方法以进一步研究、明确两者之间的关系。

2.4 听力下降与手术方式

中耳乳突常用手术方式包括经显微镜改良乳突根治术、乳突切除术、鼓室成型术。该类术式为经典的中耳手术方式,因动力系统的运用,手术效率得到很大提高,但如前所述,切割钻及磨钻均可对内耳造成损伤,造成可逆或不可逆的骨导听阈增高。Schick等[10]通过对比乳突改良根治术与乳突切除术或单纯鼓室成型术后骨导听阈,发现前者术后骨导听阈较术前骨导听阈暂时性增高,差异具有统计学意义,而乳突改良根治术与单纯鼓室成型术则差异无明显统计学意义。近年,因耳内镜技术的提高,经耳内镜下鼓膜修补术(特别是鼓室成形术Ⅰ型)得以快速普及,该术式具有创伤小、术后恢复快的优点,且术中几乎不适用磨钻,从而极大地减少了磨钻对内耳的影响[12]。

2.5 治疗经验及教训

中耳炎患者术后听力下降的原因需要综合分析,可能类似突发性聋;或者术前患者炎症持续时间较长,炎症较重,毒素被内耳吸收所致;也可能是术中持续时间过长,其中第1例手术时间85 min,第2例手术时间是95 min,噪音对于内耳的刺激过强所致。因此,术前应仔细评估患者的耳部炎症情况,门诊尽可能做到早诊断、早治疗,加强耳科显微手术技巧训练,减少手术时间,减少切钻及吸引器的使用时间,从而减少噪音对内耳的损伤,合理选择手术方式,合理利用耳内镜开展手术,减少对听骨链的刺激。术前评估,尤其是对责任耳进行术前的评估。一方面对术者起到一定的警示作用,另一方面使患者提前了解病情,有时间缓解心理情绪,与此同时,术者可以充分与患者沟通病情,由于感音神经性听力下降存在突发性及偶然性,术者必须充分告知患者,让其充分知晓手术可能存在感音神经性听力下降风险,从而减少不必要的医疗纠纷。