国内糖尿病足的护理进展

刘翠芳，闫金侠，王欢欢，何再梅

（安徽省太和县中医院，安徽 阜阳 236607）

糖尿病足属于中医脱疽范畴，是糖尿病患者的常见慢性并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，其主要与糖尿病下肢远端神经异常和不同程度的外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。近年来各个国家，糖尿病足的患病率正在逐年上升，我国糖尿病患者中30%～40%并发糖尿病足[1]。糖尿病足[2]无论在身体上还是在经济上，都给患者带来带来了沉重的负担。表现轻者，仅表现足部麻木刺痛，重者则出现水泡、溃疡、坏疽，甚者截肢或危及生命。严重者也有发病数天内即有死亡的病例报道。因此糖尿病足的防治已经被糖尿病患者充分重视。

1 糖尿病足中、西医病因病机

糖尿病足中医归属于“脱疽”、“筋疽”等证范畴，其病因包括素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度等。先天不足，血气亏虚，寒湿侵袭，致气血脉络瘀阻为其主要病机[3]。隋代巢元方《诸病源侯论》中的糖尿病痈疽正是对糖尿病足病机的论述，其指出肾虚为本，肾虚水不为制，水道失调，阴伤内热，经络涩滞，痈疽遂成。西医方面目前提出的糖尿病周围神经病变、局部血管缺血性病变和足部感染，即所谓“三元学说”是糖尿病足的主要发病机制。奚九一教授指出，糖尿病足的致病因素与中医“邪”相关，同时还与外伤感染有关[4]。神经病变、压力作用、感染、局部缺血等多种因素可导致糖尿病患者出现糖尿病足[5]。

2 治 疗

2.1 中医药在治疗糖尿病足中的应用

控制血糖、活血化瘀、改善局部神经功能、抗炎或抗感染、维持身体的代谢平衡以及局部处理等都是糖尿病足的治疗中不可或缺的治疗环节。糖尿病足的中医辨证要重视“整体观念”，全身辨证结合局部辨证，内外兼治；局部的处理固然重要，但全身整体气血阴阳的调和也是不可或缺的，只有这样才是符合糖尿病疾病发展规律的治疗。

2.1.1 中医外治法 目前纷繁多样的中医的外治法，因其辨证处方、价优效高、无创少痛等特点已成为糖尿病足治疗中一大特色。通过外洗可以让中药有效物质通过皮孔、腧穴等吸收，经经络血脉，输布全身，发挥热、药的双重效应；热能松弛肌筋、疏松腠理、活血通络等；药能调和阴阳气血、活血通络止痛、祛邪扶正和中等。如中药联合外用药，中药泡洗，中药换药[6-8]，蒋学文等[9]针对80例早期糖尿病足患者采用外洗方取得了良好效果。张乐翊等[10]将由桂枝、乳香、红花、丝瓜络、木瓜、透骨草、鸡血藤、花椒、吴茱萸等中药加入3 000 mL水中煎煮30分钟，药液温度保持在40℃一42℃，将糖尿病足患肢置药业中熏洗，热助药力，起到扩张足部血管，改善血液循环，促进局部代谢方面等获得了满意疗效。韩飞等[11]采用内服温养气血、通经活络之芪归通络汤，同时配合由黄柏、白及、苦参、地榆、蒲公英等组成的外洗方，将患足浸泡于温度达45℃的1000ml药液中30分钟，每天一次，可改善患足的足背血流动力学及腓总神经传导速度。

2.1.2 辨证分型施护 中医在治疗糖尿病足时往往运用中医理论进行辨证分型论治，以达到标本兼治的效果。糖尿病足患者免疫功能低下，加之疮面及周围环境较为复杂，常因患足局部感染使用抗菌药物，因而极易产生具有耐药性的菌株，出现混合菌感染和多重耐药菌感染[12-13]。采用中医中药的辨证施治，可避免长期、频繁使用抗菌药而导致的各种不良反应和耐药性，较单纯应用抗菌药，采用中药治疗的疗效和感染控制效果更具有优势。在辨证施护[14]方面，程孝平[15]将糖尿病足分为：阴虚血瘀、肌肤毒聚阴疡型和湿热瘀阻、肌肤筋骨毒腐型两型。前者治疗：采用将患足浸于温度在38—40℃中药泡足液，同时结合由下至上推拿足三里、三阴交、太溪、阴陵泉、公孙等局部穴位；同时予以低盐、低糖、益气之食物，少食多餐，白天黄芪、金银花泡水代茶饮，睡前进富含蛋白质的奶、蛋等。

后者治疗：采用将患足浸于温度在33—35℃中药泡足液，如在新鲜肉芽生长期，可结合外用湿润烧伤膏及四味黄连洗剂；同时予以低糖、清淡易消化的食物，可辅以生地黄、荸荠等养阴生津之物。

2.1.3 中医药护理对糖尿病足预防、治疗和预后的作用。如，按摩推拿[16]，中医一体化护理[17]，中医理干预对糖尿[18]病足的作用等。

2.2 新治疗技术在糖尿病足治疗中的应用

2.2.1 新治疗技术的护理 如采用自体骨髓干细胞移植的方法治疗糖尿病足患者的护理[19]，血管内介入术的护理[20]，碘仿纱条、康舒灵凝胶、胰岛素治疗糖尿病足的护理方法[21]，尿激酶[22]、溶栓[23]治疗糖尿病足患者的围手术期护理等。

2.2.2 糖尿病足护理的新方法及新理念的疗效探讨 不同方法的疗效探讨主要涉及：换药方法，如“早期清创 ＋溃疡上方热敷 ＋胰岛素 ＋生长因子＋山莨菪碱＋局部氧疗”治疗糖尿病足的疗效与原来传统的换药方法疗效的比较[24]；联合使用高锰酸钾溶液浸泡及德莫林换药治疗糖尿病足的疗效[25]；中药熏洗结合红外线照射对糖尿病足溃疡愈合的作用[26]，以及综合足部护理的疗效[27]等不同护理理念主要包括自我护理，循证护理和人性化护理，心理护理，及社区护理等[28]。

2.2.3 负压引流(VSD)技术 持续封闭式负压引流(VSD)技术是一种创面治疗方式，创面覆盖聚乙烯酒精水代海藻盐泡沫敷，同时覆盖半透膜，再接负压动力使局部坏境处于负压中，后创面的坏死组织及渗液可通过负压引流管排出体外，以防止局部环境的污染及交叉感染，同时可减轻组织水肿，促进局部坏死组织物及细菌的清除，从而创面肉芽组可更快的生长[29]，创造良好创面修复和后期手术的环境。聂钰璐[30]研究将15例患者行VSD至手术关闭创面的平均时间为(30.94-3.67)d，结果肉芽组织生长良好，创面明显缩小，术后无感染，临床获得了满意疗效。

2.3 湿性愈合环境理论

2.3.1 湿性愈合环境理论：该理论是由英国动物学家Winter博士于1962年提出在切口愈合方面提出的新学说，该理论的重点是用湿性愈合环境的理论来指导实践，利用各种活性敷料来促进坏死组织软化、溶解、清除及营造有利于创面愈合的微环境，美国食品药品管理局已将湿疗法确定为切口处理的标准方法[31]。有学者[32-33]对湿性愈合的优势进行了概述，切口渗液中含有多种酶活化因子和组织生长因子，可促进进坏死组织的溶解吸收及新生组织的修复重建，从而促进切口的愈合。湿性愈合不仅能够保持创面的恒温，还可避免新生的肉芽组织遭到再次机械性损伤，阻止结痂的形成。湿性愈合敷料所营造的湿性环境能减少敷料与刨面的粘连，减轻疼痛和更换敷料时的再损伤. 倪栋梅[34]实验将黄期和黑期的创面常规用生理盐水清洗，恶臭的切口用3%过氧化氢清洗，再以生理盐水彻底冲洗，根据情况采用“蚕食法”， 清除局部坏死的组织，采用水凝胶自溶来清创从而清除难以除去的坏死组织，外敷以水胶体敷料，并根据创面的具体情况可予以1～3 d换药1次。对于那些创面未破的水泡或破损而渗液少者，可覆盖水胶体敷料， 5-7 d换药一次。而对于渗液较多的创面或有腔道者，可使用藻酸盐敷料覆盖创面创面和或填塞腔道，外用泡沫料敷料， 3—5 d可换药一次或根据创面渗液情况而定。创面感染者，应将创面坏死组织彻底清除后，使用银离子敷料，并家用无边泡沫敷料， 3—5d换药一次。对于骼、肌腱外露者，应使用水凝胶保护，预防其脱水干性坏死。近年来，各种银离子敷料应用在感染的慢性伤口中 ， 并有效地抑制细菌再生。白洪琴 陈秀君[35]实验证明35例患者中32例痊愈 ，3例明显好转后 转骨科手术治疗后痊愈。

3 健康教育

对于糖尿病足患者来说，健康教育是护理工作中的重要环节之一，其能提高患者对糖尿病足的认识，在减少糖尿病足的发生，减轻患者经济负担，提高患者的生活质量等方面有着重要意义[36]。因此有必要对糖尿病患者尤其是有糖尿病足高危因素的患者进行强化健康教育，让其认识到糖尿病足的危害性和预防的重要性，接受正确糖尿病足护理行为。健康教育应包括预防糖尿病足的各个护理方面的措施，每一项针对糖尿病足的预防措施都应归为健康教育之列，健康教育应该体现在糖尿病足护理措施整个程中。针对糖尿病足的具体健康教育应包括：观察足部皮肤,及早发现足部病变，注意重视足部非溃疡病变；注意观察足部皮肤温度、颜色、是否干燥等异常情况；注重日常足部护理，如每天用38℃温水泡脚，使用中性的肥皂，保持脚趾间干爽，用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液；小心修剪趾甲，穿柔软、平整、透气好的棉或羊毛袜，选择一双舒适的鞋等；同时应注意适当运动、按摩、保暖；重视足部非溃疡病变，如足癣、鸡眼和厚茧，皮肤颜色变暗等；如皮肤受伤的应及时处理。

4 小结与体会

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，不仅严重影响了患者的生活质量，甚者可危及患者生命，给患者及其家庭带来了巨大精神痛苦和经济负担，另糖尿病足具有可防难治的特点，所以糖尿病足的护理工作在全世界范围内得到了广泛的关注。

糖尿病足的治疗目前尚没有明确的方法和疗效，西医治疗以清创和手术为主。而手术更是以截肢为主要手段，给患者带来生理和心理上严重的伤害。中医也只是徘徊在现象观察和病理机制推测水平上。近几年来通过医学界专家学者的广泛研究，中医药治疗糖尿病足的疗效还是优于西医的。

筛选出治疗糖尿病足疗效优越的中药，也是中医走向世界的的一把钥匙。今后的研究应利用利用中医中药优势及先进的科学技术，开展分子生物学技术研究，科学而深入地研究并探讨有效中药方剂及其作用机制，使中医药在防治糖尿病足的优势进一步扩大。