血栓弹力图在临床疾病诊断中的应用

白瑞综述，郝兴华审校

(鄂尔多斯市伊金霍洛旗人民医院检验科，内蒙古 鄂尔多斯017000)

血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）是一种能够从凝血，血栓形成以及血栓溶解过程的动态监测血液凝固状态的方法。它是由Hartert与1948年发明的，并且逐渐应用于临床。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测的一种方法。并且在指导临床成份输血方面也有重要意义。血栓弹力图的出现已经有几十年的历史，而且最近几年在我国的应用也越来越广泛。国内大部分医院也已开展的此项检查。与传统的凝血功能检测（PT，APTT，TT 和 fbg）相比，TEG 能够全面的反映血小板凝血因子及纤溶系统的功能。传统项目只是反映的某一途径的凝血因子的功能，并不能全面反映患者的凝血功能。因此，TEG的监测在临床上的应用显得更有意义。本综述将对TEG在临床中的应用现状做一个总结，希望能给临床提供一些帮助。

1 TEG监测血小板功能方面的应用

血液离体后会形成血凝块，血凝块的形成速度，硬度等能够反应出机体是否具有正常的凝血功能。血栓弹力图仪就是通过对血液凝固过程进行检测和分析记录血栓的形成，回缩和溶解等变化从而绘出血栓弹力图。

急性冠脉综合征患者在经过介入治疗后常常需要抗凝治疗。常用抗凝药物有阿司匹林，氯吡格雷和替格瑞洛。苗立夫等使用TEG来检测患者的凝血功能，证实介入手术后氯吡格雷低反应的患者换用替格瑞洛后抗血小板效果优于倍增氯吡格雷剂量[1]。同样李晓通等通过TEG来评价了介入治疗后服用阿司匹林加氯吡格雷组和阿司匹林加替格瑞洛组的血小板功能。结果认为替格瑞洛组形成最大血凝块的强度低于氯吡格雷组，因此替格瑞洛抗血小板聚集效果优于氯吡格雷，并且不增加出血风险[2]。

替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板的机制类似，均是通过抑制ADP介导血小板活化和聚集来发挥作用的。TEG常常用来评价两类药物抑制血小板的有效性。夏经钢等通过比较急性ST段太高心肌梗死患者经介入治疗后服用这两类药物患者血小板抑制率，认为替格瑞洛的血小板抑制率高于氯吡格雷，并且经过随访发现替格瑞洛的不良心血管事件少于氯吡格雷[3]。

郝丽军等选择急性冠脉综合征患者经过介入治疗后的TEG和血常规结果进行分析，认为TEG相关参数中血栓形成最大幅度（MA）和血小板数量存在相关性，二者联合监测对介入治疗后的患者抗凝治疗有一定的指导作用[4]。

马硝惟等在对氯吡格雷抵抗的相关代谢基因的研究中，将受检者分为低抗阻和非抵抗组，其依据就是应用TEG测定患者血小板聚集功能[5]。从而分组来分析携带相关基因人群的服药的有效性。急性脑梗死服用阿司匹林的患者中，潘署明分别用光学法和TEG检测血小板的功能。通过两种方法的比较，结果证实TEG的检测结果能够很好的反应血小板的聚功能[6]。

血小板参与凝血功能中重要的一期止血过程，并且分泌多种促凝因子，提供血液凝固催化表面及血块收缩作用，促进血液凝固。因此，血小板在止血凝血，动脉粥样硬化反应和免疫应答等病理生理过程中起重要作用。有效检测血小板的功能，及时反应机体凝血状况显得非常重要。TEG正好能够满足这一要求。从以上列举中还可以看出血栓弹力图在抗凝治疗中能够有效的检测服用抗凝药物患者的凝血功能，从而指导临床来合理的使用药物。

2 TEG在输血方面的应用

随着临床疾病治疗上的需要，输血变得越来越普遍。但是在这些输血治疗中有些是不必要的治疗。而且不必要的输血治疗不仅不会对患者治疗产生有意义的结果，反而会给患者带来很严重的输血反应。因此，许多研究人员希望通过对患者的凝血功能进行比较全面的评估之后来指导临床合理用血。TEG能比较全面的了解患者的凝血功能，从而能够更加合理的指导临床用血。邵树军等在对肝癌患者的凝血与输血的研究中认为TEG相比传统凝血检测能够有效的指导成份输血并且取得良好的治疗效果[7]。Wikkelso A等[8]通过Meta分析和实验证明TEG和rotational thromboelastometry（ROTEM）在指导这些病人输血治疗中的有着非常重要的价值。通过TEG和ROTEM的应用明显减少了红细胞，冰冻血浆和血小板的使用。

张晓萍[9]曾报道了一例产后持续出血的病人，TEG检测后提示凝血因子，纤维蛋白原和血小板功能均低于正常。随后为该病人给予药物和血液制品，其凝血功能逐渐恢复。

曹兴华等通过围术期患者的失血量，采用TEG来指导输血。实验结果证明，血液制品的使用量均少于常规输血组，而且留观时间，死亡率等两组间没有差异[10]。除此之外，患者输注新鲜冰冻血浆后监测其凝血功能，TEG结果显示，患者的凝血功能能够得到显著改善[11]。TEG的检测结果不仅能反应凝血因子的状态还包括血小板的功能。因此用TEG来指导临床输血显得更为客观，同样能够减少血液制品的滥用有效节约资源。

3 TEG在一些疾病中的应用

复发性流产是指连续发生2次或者2次以上的自然流产者称为复发性流产。起病因复杂，但其中一条就有血栓形成倾向。王美等曾经就此展开研究。他们通过比较复发性流产患者和正常孕妇的凝血功能得出结论，认为TEG参数中的最大凝块振幅在两组间有明显差异。从而能够帮助鉴别部分复发性流产女性是否处于血栓前状态，从而帮助这类女性来进行治疗[12]。王桂卿等也通过实验得出同样的结论[13]。TEG在评估血小板减少的孕妇凝血功能和预测生产过程中的出血风险也非常可信。黄吉娥比较了血小板数量减少的孕妇和血小板数量正常的孕妇的TEG，传统凝血项目和血小板数量等，得出结论：TEG中的MA值，CI指数和K时间是评估血小板减少孕妇生产过程中出血风险的主要指标，并且若参数低于某一界限后出血量和死亡率均增加[14]。子痫是产科中另一个棘手的疾病，对子痫的研究也有很多。邹海珊[15]通过分析先兆子痫患者的凝血功能和血小板参数，发现患者的这两方面都不正常。这就提示我们，要积极的检测，提早预防不良事件的发生。贾佳[16]通过比较子痫患者和正常孕妇的血栓弹力图得出结论：子痫患者的凝血功能较正常孕妇呈现低凝趋势，但是传统的凝血检查并不能表现，需要借助TEG的检测。

骨折病人或者是骨手术病人存在高凝状态，极易发生栓塞。因此检测这类人群的凝血功能显得尤为重要。廖宗荣通过TEG对股骨闭合骨折和腰椎闭合骨折患者的凝血功能。结果显示股骨闭合患者的高凝状态在围术期不断加重，而且手术7-10d达到高峰。腰椎骨折患者存在不同的高凝状态，但没有高峰期[17]。徐志强也通过TEG观察下肢骨折患者的凝血功能和下肢深静脉彩超的检查，认为股骨骨折患者比胫骨骨折患者围术期高凝状态更高，而且易形成静脉血栓，并且术前排查深静脉血栓很重要[18]。柯宗明[19]通过研究认为认为D-D二聚体和TEG联合检测下肢骨折患者术后的凝血状态优于只用一项检测，而且能够早期防治深静脉血栓。

除外以上列出疾病，TEG在其他疾病的诊断和治疗中也有非常广泛的应用如心脑血管疾病，肿瘤，以及严重感染等。从此部分的描述中可看出TEG拥有非常大的应用潜力，而且也会更好的为临床服务。

4 TEG与传统凝血功能的比较

TEG比单一检测某一凝血途径的凝血项目更能够比较全面的反映患者的凝血功能。在对高原常住居民凝血功能的研究中，谢玉海发现传统凝血功能检测和TEG都表示常住居民处于高凝状态，可用语临床检测和早期干预[20]。在良性前列腺增生患者围手术期凝血功能状态的评估中，TEG能够更好的反映患者手术前后的凝血功能，而且优于传统的凝血功能检测[21]。在对100例患者分别做TEG和传统凝血功能监测后，通过比较谭延国等认为TEG的部分参数和常规凝血参数有相关性，而且MA比PLTs更能反映PLTs对凝血系统的影响，但是在评估抗血小板药物疗效上还需要进一步探索[22]。马学斌等认为TEG和常规凝血项目之间是相关的，但是不能相互代替，在对患者凝血功能评估方面需要综合考虑[23]。谢一唯在对脑梗死患者做凝血功能检测后，也认为TEG和常规凝血功能可起到互补作用[24]。高晓云等比较了传统凝血功能，血栓弹力图和Sonoclot分析检测，认为三者的参数在一定程度上相关，但是三者的一致性较差，不能互相代替[25]。Chen GY通过比较了182例患者的TEG和传统凝血功能的检测，也认为两种检测项目在某些参数是相关的，但是符合程度是不一致的。因此，Chen GY等认为两者不能相互取代，而且哪个能更好的反映出血的危险程度也不确定[25]。

国内的学者对TEG的研究还有很多，而且大部分是针对TEG在某些疾病中的应用。除了国内，目前国外对TEG的研究也有很多。

在通过对创伤患者的研究中Jaward发现TEG并不能很好的预示急性受伤者的抗凝治疗的效果，而传统的凝血因子的检测则能很好的预示治疗效果[26]。而David却在受伤患者的研究中发现快速的TEG检测能够指导抗纤维蛋白的治疗，从而能够降低死亡率[27]。二磷酸腺苷（ADP）是存在于血小板内成分，是血小板发挥凝血作用的必要条件。然而在创伤性脑损伤的患者中有一部分患者的ADP是减少的，通过TEG的测定能够早期发现此类患者并且进行早期干预[28]。但是这一观点还有待商榷。因为Katz-Summercorn AC在给美国外科学杂志的主编写的一封信中指出，TEG是否能够用来预测创伤的死亡率还需要大量病例的研究才能得到答案[29]。

Louis在对防治深静脉血栓形成的实验中发现，通过TEG检测的低分子量肝素抗凝的患者并不能减少静脉血栓的形成，而抗凝血酶III的检测则能预防深静脉血栓[30]。Anil H提出TEG的检测能够比较特异的区分出囊性纤维化儿童的高凝状态[31]。在冠心病的治疗中，常常需要用到抗凝药物。然而抗凝药物的安全用量是目前的难题。如何检测抗凝药物的用量成为重点。Zhao SW通过对临床病例的分析，认为TEG能够有效的检测抗凝药物导致的血小板聚集，从而能够减少心血管意外的发生[32]。TEG还能够预测在过度卵巢紧张综合症的患者中存在的血液高凝状态，从而对临床防治疾病提供依据[33]。接受体外受精的患者，通过TEG其血液的凝血功能也处于高凝状态[34]。Orbach通过对体外受精患者的不同阶段血液状态的检测，认为每位患者在这个过程中均处于高凝状态[35]。

从以上的描述中可以得出，血栓弹力图是非常有效的检测凝血功能的方法。随着临床治疗的需要，它将会在疾病的诊断治疗和预后监测中发挥越来越重要的作用。但是它是否真的适用于所以疾病，还有待以后的深入研究。通过本综述的简单描述，希望让读者对TEG有更进一步的了解，以便让TEG这一检测方法更好应用于临床。

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