主动脉内球囊反搏辅助不停跳冠状动脉旁路移植术在缺血性心肌病治疗中的应用

方 颖 韦 华 吴 震 宋 伟 顾承雄

(首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京 100029)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy, ICM)是指由冠状动脉粥样硬化病变引起长期心肌缺血，导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ICM常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心肌梗死后，其临床特征与原发性扩张型心肌病类似，内科治疗效果不佳[1]。20世纪90年代兴起的不停跳冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)不应用体外循环，目前在临床上得到广泛的应用。近年来主动脉内球囊反搏术(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠状动脉介入治疗术中和术后的预防性和保护性应用不断增加[2-3]，然而，目前国内有关IABP在ICM患者中的应用情况的研究较少，其安全性与有效性仍需进一步探讨。本研究回顾性分析2012年1月至2017年12月间于首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科完成的72例OPCAB术中辅助应用IABP的ICM患者情况，探讨其安全性与有效性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

共纳入2012年1月至2017年12月间于首都医科大学附属北京安贞医院进行OPCAB 的ICM患者72例，其中男性56例，女性16例，平均年龄(58.4±7.2)岁(32～65岁)。ICM诊断标准：具备3个肯定条件和2个否定条件，3个肯定条件为：①有明确冠心病史，至少有1 次或以上心肌梗死；②心脏明显扩大；③心功能不全征象和(或)实验室依据；2个否定条件为：①排除冠心病的某些合并症如室间隔穿孔、心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等；②除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭。

1.2 资料收集

通过查阅病历，收集所有患者住院期间的资料，内容包括：①人口学信息：年龄、性别等；②既往疾病史：高血压、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死史等；③临床资料：心肌梗死部位、心功能分级、射血分数、左心室舒张期末内径、IABP相关合并症和临床转归等；④冠状动脉造影结果；⑤此外，还收集上述患者术后半年至1年的超声心动图检查结果，记录射血分数、左心室舒张期末内径等参数。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本特征

72例患者均有陈旧性心肌梗死病史，其中发生1次者27例(37.5%)，2次者36例(50.0%)，3次者9例(12.5%)。55例(76.4%)伴不稳定心绞痛，17例(23.6%)伴稳定性心绞痛。58例(80.6%)合并高血压病，62例(86.1%)合并糖尿病，40例(55.6%)合并高脂血症。术前纽约心脏病学会(New York Heart Association， NYHA)心功能Ⅱ级17例(23.6%)，Ⅲ级46例(63.9%)，Ⅳ级9例(12.5%)。心肌梗死部位以前壁(26例，36.1%)，下壁、正后壁(15例，20.8%)，广泛前壁(14例，19.4%)及高侧壁(7例，9.7%)最常见。平均左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)通过超声心动图确定，LVEF在0.35～0.40者17例(23.6%)，0.3～0.35者48例(66.7%)，0.2～0.3者7例(9.7%)，平均LVEF为0.33±0.05。超声心动图检查提示平均左心室舒张期末内径为(63.5±8.7)mm，心肌整体收缩和舒张功能明显减低。

2.2 冠状动脉造影结果和血管重建术

所有患者均进行了冠状动脉造影，结果显示病变血管阻塞达70%以上的左主干病变45例(62.5%)，2支病变5例(6.9%)，3支病变22例(30.6%)，其中病变血管呈弥漫性改变46例(前降支17例，回旋支6例，右冠状动脉23例)。72例患者均行OPCAB，并在术中辅助应用IABP，其中行冠状动脉内膜剥脱术者46例(63.9%)，其中38例(52.8%)应用左乳内动脉与左前降支吻合，其余26例(47.2%)采用大隐静脉序贯搭桥，平均每例搭桥(3.8±1.2)根。手术中40例患者旁路移植术中出现心律失常(包括室性期前收缩26例，短暂室速10例、心房颤动4例)，经调整固定器位置并再次喷洒硝酸甘油及利多卡因混合液后，36例患者心率失常好转，仅有4例无改变(室性期前收缩3例、心房颤动1例)。

2.3 术后转归及随访情况

72例患者均康复出院，其中2例患者术后第5天拔出IABP，其余70例患者均在术后2 d内拔出IABP，平均IABP辅助时间为(29.4±18.3)h。术中应用IABP辅助后患者平均动脉压增高，心排出量增加，血流动力学明显改善。63例患者术后半年至1年复查心功能均有不同程度改善，术后生活质量有明显改善，术后心绞痛症状完全消失53例，减轻10例。随访时平均LVEF较术前明显升高(0.45±0.08vs0.33±0.05,P<0.05)，左心室舒张期末内径较术前明显缩小[(52.3±7.9)mmvs(63.5±8.7) mm,P<0.05]，说明患者左心室功能明显改善。

3 讨论

目前临床上IBM的外科治疗以外科心肌再血管化临床应用较为普遍[4-5]。传统体外循环下冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前用于治疗ICM的心脏外科手术之一[6]，但体外循环、心脏停跳、低温、缺血再灌注等有可能引发全身炎性反应, 破坏血细胞及凝血功能, 从而加重心肌损伤且不易恢复[7]。OPCAB不应用体外循环，研究[8-9]表明OPCAB与CABG有相似的心肌再血管化及血管吻合口质量，且近期病死率低，合并症少，因此在临床上得到广泛的应用。研究[10-11]表明OPCAB在减轻对内膜的刺激和缺血再灌注损伤、保护内皮功能、降低血浆内皮素-1等方面，均优于CABG。近年来随着对IBM机制认识和临床实践的不断深入，研究[12]显示，非体外循环的OPCAB能够有效地降低高危患者的手术风险，使严重心功能不全、肝肾功能不全和糖尿病等高龄高危的患者获得安全的手术治疗机会。然而，值得注意的是，低射血分数患者(如严重左心室功能不全和心脏明显扩大等)行OPCAB操作时会存在一定困难，比如在术中移动心脏暴露冠状动脉时，可能引起血流动力学改变而造成血压下降和心律失常等，导致OPCAB无法完成，有文献[13]报道高达11%的患者可能需要在术中临时改为体外循环下进行手术。因此，维持术中血流动力学的稳定是使OPCAB达到最佳疗效的重要保障[14]。对于急性心肌梗死合并严重心功能衰竭而血流动力学不稳定的患者，有效安全的循环支持以及稳定的心律尤为重要。

IABP是一种应用日益广泛且易于操作和管理的心脏辅助装置，最初主要被应用于存在严重血流动力学障碍的急性心肌梗死患者中[15]。近年来临床经验和循证医学证据不断积累，使得IABP的应用指征逐渐拓宽，IABP在冠状动脉介入治疗术中和术后的预防性和保护性应用不断增加[2-3]。它可增加冠状动脉和旁路血管的血流速度，改善心肌供血，并减轻心脏后负荷和心肌氧耗，在OPCAB术中应用IABP可产生与心脏收缩反向同步的搏动性血流，有助于维持冠状动脉灌注和组织器官的血流灌注，可以显著增加冠状动脉灌注、降低心脏后负荷并改善心功能，尤其是重症患者，术前置入IABP可保障OPCAB手术顺利开展[16]。ICM患者均有陈旧性心肌梗死病史，术中因移动心脏、阻断血流而易导致心肌缺血加重，本研究中72例患者在IABP支持下OPCAB手术均顺利完成，无一例术中转成体外循环下手术，避免了高危患者术中转成体外循环所带来的额外风险和体外循环可能带来的损害。此外，笔者没有发现与IABP相关的严重合并症。本研究结果表明IABP辅助下的OPCAB能够取得令人满意的临床效果。从较长期的预后来讲，术后半年至一年的随访结果也表明IABP辅助下的OPCAB能够明显改善ICM患者的心功能情况。

在IABP辅助OPCAB手术过程中，心律失常可严重影响IABP的辅助效果[17]，应尽快针对心律失常的原因进行纠正，才能取得较好的反搏效果。术中室性心律失常的发生，虽往往呈一过性，但危害颇大，如引起心肌耗氧量增加、心肌张力增加、心肌供血重新分布(加重心内膜下缺血)等，导致本已受缺血损伤的心肌遭受再打击[18]，所以应积极地预防手术中室性心律失常的发生。在本研究中，OPCAB术前采用在心脏表面喷洒硝酸甘油与利多卡因的给药方法，可以快速起到扩张冠状动脉血管和稳定心律的作用，同时减少静脉给予硝酸甘油和利多卡因的剂量，并降低药物对外周循环中其他脏器的影响，使手术的过程更加平稳[19-20]，是OPCAB手术中冠状动脉血运重建之前，稳定血流动力学和心律的重要保障手段[21-22]。

在本研究中，OPCAB术中应用小剂量利多卡因与硝酸甘油混合液在心脏表面喷洒，同时联合IABP辅助支持，这些措施均有助于稳定术中血流动力学及心律，并使ICM患者避免了体外循环和改善术中心脏对稳定期压迫的不耐受现象发生，从而使手术操作过程更加平稳，二者结合应用为完成缺血性心肌病患者的OPCAB手术提供了一种简单有效的循环保障手段。总之，本研究初步证明了术中辅助应用IABP行OPCAB用来治疗ICM患者是一种可行且相对安全的手术方式。