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适应障碍伴焦虑共病强迫型人格特质(乳腺癌术后) 的访谈与治疗

2018-02-01张心怡李志梅张道龙

四川精神卫生 2018年3期
关键词:畸胎瘤人格特质小孩

张心怡,李志梅,张道龙

(1.北京怡宁医院,北京 100195;2.邯郸市第一医院,河北 邯郸 056000;3.美国伊利诺伊大学精神医学系,芝加哥 IL 60612

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

一名39岁女性,研究生学历,未婚未育,公务员。父亲工作认真,追求完美,先为编辑,后升为某电视台领导。母亲易紧张、焦虑。咨客自幼勤奋好学,做事、学习认真仔细,老师布置的任务不折不扣地执行,工作中讲究秩序,如果有人打破秩序就会感觉不舒服,领导交给的任务总是一肩挑,从不打折扣。这既是咨客在学业和事业上前进的动力,也是咨客积攒压力的来源。咨客在大学和研究生期间都没交过男友,直到32岁才开始谈对象。咨客在10年前发现甲状腺结节,5年前发现卵巢畸胎瘤但未确诊,于2年前确诊,但未处理,3年前体检查出子宫肌瘤。1年前发现左侧乳腺癌,部分切除,病理检查为小管癌一期,未转移。咨客在发现乳腺癌之前认识现任男友,该男友性格平和稳定,情感无大起大落,在咨客病后仍对其不离不弃,起到了一个支持疗愈的作用。近期咨客面临复查乳腺,担心会复发,此次因感觉出汗多、眼皮跳,乳腺癌术后担忧结婚、生育、房子以及自己的身体而前来求助。

1.2 访谈实录

Z医生:你好,我是张医生。讲讲你的困扰吧?

咨客:我身体上的内分泌系统一直有一些问题,最开始的表现是眼睛有眼悸痉挛,然后是出汗,之后又有了甲状腺结节、子宫肌瘤,卵巢也有一个畸胎瘤。再然后是乳腺癌,乳腺开始有结节,去年确诊是乳腺癌。在这期间,我一直处于治疗状态,大概有半年了。半年之后,因为马上又要开始工作,面对以前的同事,我有些紧张、焦虑。我也不知道是不是因为服用治疗乳腺癌的内分泌药有反应,总是早醒,醒了就不一定能再入睡。我以前看过一些节目,知道有一种叫恐慌障碍的疾病,因为中医和西医我基本都看过了,不存在出汗是病的问题,所以怀疑自己是不是恐慌障碍。我就想连同上班之前的紧张情绪,一起来找您咨询一下。

Z医生:也就是说你发现自己得乳腺癌之前,工作、生活、学习基本还都好?

咨客:就是很劳累,很疲劳,我的工作非常累,然后我年龄比较大,又未婚未育,也有一些婚恋上的困扰,导致我对未来有非常绝望的想法。

Z医生:对的。但是得乳腺癌之前,实际上工作、生活、学习都还能坚持,是这样的吧?

咨客:工作是能坚持的。

Z医生:对的。等于得了肿瘤之后,症状才加重,之前并没有咨询谁,是吗?

咨客:之前出汗的时候,我想咨询,结果又生病了,我就没理出汗的事了。

Z医生:对,都是之后的事情使你变得更有压力。

咨客:嗯。

Z医生:对的。今天想让我们帮你解决什么问题?

咨客:首先,我现在焦虑的是乳腺癌这个问题,它有复发转移的可能,过一段时间面临复查,心里总是忐忑不安,今天觉得没问题,明天又觉得哪里疼痛了,总觉得又要出事。再者,以前是苦恼没有男朋友,现在有男朋友了,也有有男朋友的苦恼,就会想要不要结婚?结婚之后要不要生孩子?因为生孩子有复发的可能,对未来有很多担心。最后就是,过一段时间要上班,以前和同事相处很融洽,现在要回去上班了,觉得他们都是健康人,而自己是病人,会回想到以前的场景,心情不是很舒服,有时候还会哭,然后就觉得……

Z医生:我先问你两件事,第一件事,你跟男朋友谈婚论嫁了吗?

咨客:有这种可能,因为是相亲介绍的,大家都是朝着结婚的方向发展的。

Z医生:他属于什么样的家庭?一定要让你有小孩,还是没小孩也可以?

咨客:我是生病之前认识他的,认识的时间并不久,就生病了。生病之后第一时间告诉他是恶性的肿瘤,我说:“如果要小孩,治疗乳腺的主治医生建议我先吃两年的药,之后停药半年,那时我就41岁了,能不能怀孕也是个问题,可能你想再找一个再生个小孩的人,我可能够呛。”我就跟他实话实说的,所以咱们就算了。他经过考虑,给我的回答是想跟我继续交往,以后如果我身体允许就生,不允许就算了,他是这么个开放的态度。

Z医生:你说再生个小孩是什么意思?他原来有小孩?

咨客:他原来没有小孩,只是结过婚离异了。

Z医生:我还问一下,你上班以后调整工作的可能性,或者是工作减量的可能性有多大,因为你有了肿瘤的原因?

咨客:我是想跟领导谈一谈,因为前段时间比较忙,他们也确实没有时间,所以还没谈,我自己也在想,如果换一个岗位,就是去一个陌生的环境,要重新面对新的工作,我觉得我的工作态度,工作热情是可以的,只是担心体力上承受不了,有点害怕像以前那样熬夜,或者是长期加班,心理上也承受不了。

Z医生:对的,首先还得祝贺你了,你会很奇怪,觉得为什么得了病,还祝贺你?第一点,你在这么好的单位工作,就能有体检,能早期发现肿瘤。一般现在得癌症,其预后基本与医生的医疗水平关系不大,与什么时候发现的关系比较大,一旦转移了,什么医生都没法救你,你的肿瘤属于好的类型,又发现的早,预后相对好的可能性非常大,虽然你忐忑不安,我们也为你忐忑,但至少从概率角度讲,几年之内预后好的可能性非常大。第二点,你是知识分子,相信科学,不相信其他的歪门邪术,用西药来治疗肿瘤,效果肯定比较可靠。然后你没有涉及医疗费用的问题,因为是在福利比较好的单位。你能发现的早,又能及时治疗,没有经济负担,前一段生活奋斗得比较好,还有地方住,这都是好事,否则,什么都没有,就有太大的压力了。

咨客:对。

Z医生:另外,如果有了小孩,你天天跟他烦,压力大,无形中比你加夜班的压力还严重,小孩等于是一份全职工作了。当这些压力都没有的时候,发现生病了,虽然生病是不幸的,但是在这样的阶段生病,预后就可能会比较好。你患的病是什么?我们叫适应障碍,明显是在你得了肿瘤之后,出现的这些症状,加上以前就有植物神经功能不好,容易出现出汗、眼皮跳等问题。家庭的免疫系统问题在你身上体现的非常明显,所以是适应障碍伴焦虑。你暂时不要小孩是绝对正确的,因为你已经出现了激素的紊乱,出现了甲状腺、卵巢、乳腺的问题,都跟内分泌有关,如果再让小孩刺激一下,就无法预测之后会出现什么问题了。这期间先以治病为主,生育的事情之后再商量,但是年龄也过了最佳的适孕期,即使有小孩也不是优生了,这种情况下,暂时选择不要小孩是正确的,把身体恢复到了能生的时候再说,现在担心没有用,因为本身不是最佳的年龄状态,先天又有内分泌的问题,身体还有肿瘤,还需要化疗、治疗等过程,即使养了小孩也不是优生,那干嘛给自己找麻烦呢。所以得跟先生说这些事,很大的可能不会养小孩,因为不能养,到不得以的时候再说之后的事情,为了身体选择,可能放弃养小孩,如果要逆势而上,对整个家庭都不好,本来可以有一个不错的人生,这么一来可能就全乱套了,医生的回答是对的,让你两年以后再想,两年以后可能不应该要的概率多余应该要,但这都是你和丈夫的选择,不是医生帮你决定。你为什么会得适应障碍,为什么别人没有得乳腺癌,为什么你结婚也晚?为什么工作很优秀?你不一定能想到,这些问题来自于你的父亲,他是编辑,追求完美,我们叫强迫型人格特质,实际上你得适应障碍之前本身就有强迫型人格特质,这类人都爱做文书工作、追求完美、爱较真。你明显也是这种表现,谈恋爱时别人说了不适合的话,你就特较真。当然,优点是强迫型人格障碍(Obsessive-compulsive personality disorder,OCPD)的人特别容易成为非常好的雇员,领导布置的任务100%的完成,缺点是不知道怎么圆融,做事机械,这是个双刃剑,既能使你变得努力上进、追求完美,也同时使你谈恋爱比较困难、比较晚。目前最主要的事情还是以健康为主,因为你容易较真,所以你得知道,跟领导谈的时候,别不好意思,现在是健康第一。

咨客:嗯。

Z医生: 生物学治疗就得去恢复运动,这是让你的体内激素恢复到最好、降低焦虑、促进睡眠的一个办法,同时用一下米氮平或瑞美隆之类的药,既抗焦虑,同时又有助于睡眠,我们会完诊之后,让医生跟你反馈。心理咨询就是认知调整了,不是讨论要不要小孩这样的伪命题,不是结婚都要小孩,而是你现在的条件下,又是在跟癌症做斗争的过程中,本来几十年可能相安无事,但是要个小孩,寿命就缩短一半还不止。你的机体出现了这些问题,都跟植物神经内分泌有关,在这个系统之内,不适合做熬夜的工作,这是社会资源的调整。也就是不去当一把手,不去追求上进,做一个朝九晚五,工作强度不是很大,少突击、少熬夜的工作。因为熬夜最损害的就是免疫系统,年轻的时候,免疫系统没问题,现在长了肿瘤,是身体发出最强的信号来警示自己,更不能和自己的身体对着干了。别不信科学,真的需要休养生息,包括不生小孩,好好配合治疗,调整药物,多运动,多做心理咨询,你知道自己有强迫型的人格特质,追求努力上进,内驱力极其强大,这一点像你父亲。诊断是适应障碍伴焦虑和强迫型人格特质。生物治疗就是运动、听音乐,加上调整药物,可以是5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)加上米氮平7.5 mg,我再跟她讨论一下,然后给你反馈。心理咨询用认知行为治疗(Cognitive Behaviour Therapy,CBT)加正念疗法,能降低焦虑。社会资源调配一下,做朝九晚五,不熬夜、不突击,不加夜班的工作。这样清楚吗?

咨客:清楚,那个药物是要长期吃吗?

Z医生:至少得9至12个月,把你重新训练,但不用长期吃。因为一旦心理调整过来,不给自己这些驱动力,就是放松一半,焦虑减少一半,其实你所谓的混一半都比普通员工还要强,是这样的。

咨客:您看我现在就汗流浃背,跟您说话期间就这样。

Z医生:对的,所以我们就是要换一下药试试。焦虑的人容易出汗,都是植物神经过度放电导致的,眼睑跳也是植物神经,你是属于放电特别快的人,所以我认为你在患肿瘤之前就有强迫型人格特质,之后得了肿瘤,又多了一个压力源,导致你不能适应了,如果只有这一个压力源,你不会这样。

咨客:这个药对我有没有很大副作用?

Z医生:暂时不会有,因为我们不是长期服用,短期服用没有问题。

咨客:它和治疗内分泌的法乐通之间有冲突吗?

Z医生:没有冲突,那是治疗激素的,这个是治疗5-羟色胺和去甲肾上腺素的,跟焦虑有关,帮助睡眠,这样才能放松,要不你总是早醒,就会有问题。我们暂时可能不调整SSRI,加上一点米氮平观察一下,如果米氮平好使了,第一个药就可以停了。所有的这些药物都是短期服用,这样清楚了吗?

咨客:清楚,再有就是我容易哭,之前有这个症状,现在没有了。我跟朋友交流,他说每个人都有心情的低潮或者是低谷,有起伏的状态。这个症状是有病和无病的界定吗?

Z医生:对,这个界定就是。患病之前,有眼皮跳、爱出汗的症状,影响工作、生活、学习,患病以后,睡眠不好,不敢回去工作,害怕迎接挑战,早晨三四点就醒,这就是病理性的,因为原来不这样,明显有个分水岭,得了这个病,你就开始想,生小孩怎么办?男朋友怎么去交代?这就叫适应障碍。你还没去复查,就总是担心,先想坏的结果,担心会不会转移?一般是复查完了,有负性的结果再掉眼泪,这是正常的状态。你还没去复查就先往坏处想,这叫灾难性反应,焦虑的人就会这样。

咨客:哦。

Z医生:但是我认为你是属于预后好的类型。第一,你相信科学,不是去相信算卦、跳大神。第二,你很相信生物、心理、社会的治疗,这些都表示你心智化水平比较高,能听得懂,就容易配合治疗。第三,肿瘤发现得比较早。第四,这些都是短期用药,9到12个月就调好了,快一点6个月就能见效,不能少于6个月了,把身体调到好的状态,两年后没有复发,之后的人生就好办了,此外你的生活能力这么强,能独立生活,没有在家里被惯坏了,都是好的表现。你说父母多少有点重男轻女,正因为如此,才把你培养得比较皮实,要真把你当掌上明珠,出来之后就变得不知道怎么办了,反而不是好事。所以,这些都提示你的预后会比较好。

咨客:嗯嗯。

Z医生:清楚了?到时我让主诊医生给你反馈一下,你就会知道具体怎么做了,好吧?

咨客:清楚。

Z医生:对的,所以目标不是吃两个药,如果第二个药好使,就换掉第一个药,如果第一个药加第二个药的半片,就能见效,那就更好,都是短期的,既不成瘾,也不会跟你原有的药物相冲突。我们会完诊之后,给你反馈一下,好吧?

咨客:好,谢谢您了。

Z医生:不客气,也谢谢你今天来参加访谈。

咨客:嗯嗯。

2 点  评[1-3]

2.1 评估与诊断

这个案例的咨客被诊断为适应障碍伴焦虑共病强迫型人格特质。

第一,要考虑到这个患者得了肿瘤以后,症状加重了1倍,开始有关于结婚和生小孩的事、未来工作的事,这一大堆的事情综合在一起,明显导致症状的加重,我就会评估会不会是适应障碍。

第二,一般来说,如果十个人被强奸,只有1/3的人得病,十个人经历地震,只有1/3的人得创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder,PTSD)。也有其他的很多肿瘤患者,并不是人人都得精神障碍。她为什么会有精神障碍?一定是之前就有一些基础问题。她说发病之前没有什么困难,工作也挺好、领导也挺重视,没有人际关系的问题,这就不能诊断人格障碍。那之前的基础问题是什么呢?她虽然没有说有人际关系的问题,但是说到找男朋友晚,是因为之前的相亲对象要么迟到,要么显摆,什么意思?就是较真,这类都是OCPD的毛病,和相亲对象见一次面,不能说是人际关系的问题,第一次都还没有形成人际关系。毫无疑问是OCPD这类的人格特质促使她变成了这样,同时对工作也很认真。从精神动力学的角度,她爸爸是编辑,当编辑不较真行吗?每个字、每个标点符号、大小写,都很较真。

2.2 鉴别诊断

广泛性焦虑障碍:本案例中咨客的焦虑基本上都跟主题线有关,例如:“我焦虑上班之后面对健康的同事怎么办?领导那么忙,我不知道怎么去说?和你访谈之前说,我担心跟你交流有问题呢?我这一疼,万一是癌症转移了怎么办?”等等,这些焦虑不是广泛性焦虑,原因是广泛性焦虑是经常没有安全感,害怕虫子、门没锁,或者担心健康,就是泛泛的主题,不是担心乳癌这么聚焦的主题。而且,这个家族明显有免疫、内分泌的问题,从子宫肌瘤到畸胎瘤,乳腺癌、甲状腺结节,都跟免疫系统有关。植物神经免疫也有问题,包括眼皮跳、爱出汗等,在这个系统受损的基础之上,失去了适应能力。所以,更倾向于适应障碍伴焦虑,而不是广泛性焦虑障碍。

2.3 干预与治疗

生物治疗方面,一方面恢复运动,一方面在舍曲林100 mg/d的基础上加用瑞美隆7.5 mg/晚。既抗焦虑,同时又有助于睡眠。如果用瑞美隆7.5 mg之后效果好,早晨的舍曲林可以先减50 mg,使用1周,然后再停下来。如果瑞美隆7.5 mg,睡眠还是不太好,可以再逐渐加至15 mg。

心理治疗方面,采用CBT和正念疗法。如何做认知调整的?首先得祝贺她了,她是不是挺惊讶?第一,这事要发现晚了,跟医生没什么关系,跟吃药关系也不大,因为发现得早,才有好的预后。第二,查体都查出来了,多亏没生小孩,如果等小孩生下来才发现肿瘤,就来不及解决了。第三,她的心智化水平高,很快就理解什么是病理,什么是生理,这两个药影不影响那些激素治疗,并且相信科学。这就是动机面询,要告诉她,虽然得这个病是不幸的,但认知上比先有了小孩,后有肿瘤要好解决,这就是坏事变好事。再告诉她动机,这个治疗下来,未来二十年没问题,能够逐渐变好,先把身体调理好,其他的事往后延。不像那个医生说的把生孩子推到两年以后,那她这两年还是会整天焦虑。直接告诉她把这个想法斩断,大部分情况也是不适合生小孩的,既不是优生的年龄,父母又是有肿瘤和人格特质的人,生了小孩也是输在起跑线上了,传达这样的思想,但要实事求是。

社会干预方面,建议规律休息,避免熬夜突击,选择压力比较小、朝九晚五的工作,寻找工作和健康的平衡点;同时,做好避孕措施,防止生育问题诱发症状的加重。

3 问  答[1-3]

Q1:那她是强迫型的人格特质,还是人格障碍?她到了39岁一直都谈不成男朋友,肯定也存在着人际关系的问题,但是她在单位里,跟领导和同事的关系还是不错,所以我也很迷惑。

A1:是的。她相亲的那几次,第一次就不给人家机会,而不是相处了6个月,总吵吵闹闹弄不好,才无法建立正常的人际关系的,她根本没谈过恋爱,这类属于精神洁癖,是缺少弹性的表现。正常人都是谈着恋爱,挣着钱,还做着学问,啥也不耽误。人格特质也不可能一点不影响,有这些特质本身就影响人际关系。人格障碍都影响人际关系了,人格特质就是轻的,不是不影响。而且,要看咨客的困扰聚焦在哪,她的人际关系是不是给她造成了很多的困扰,如果你认为她有问题,但是咨客不认为这是问题,我们就不能诊断障碍。所以我首先就问,讲讲你的困扰。她直接就奔着乳腺癌的问题去了,也没说人际关系有问题,所以不能给人家打标签。

Q2:今天的案例提到畸胎瘤,怀孕的时候,是否可能会加快发展?需要在怀孕前摘除吗?现在因为都不考虑她怀孕的问题了。如果不处理,这个畸胎瘤一直这样待着,会对她有什么影响吗?

A2:是的,怀孕不是好主意。畸胎瘤有两种影响,主要看畸胎瘤的成分是什么,如果是毛发、牙等,问题不大,畸胎瘤经常会包一些胚胎性的东西,不断刺激自身的免疫,会诱发体内很多其他的问题,就会很麻烦,因为它的内容不恒定,是没有发育好的组织,有的组织抗原性强,就会刺激身体的自身免疫,所以如果影响功能,最好摘掉。现在先处理癌症,不知道那个畸胎瘤到底是什么,以后能够顺便摘了是最好的,现在不涉及到这个矛盾,先把身体都调整好,再去做其他的事情。

Q3:如果单用瑞美隆治疗焦虑,用药的上限和下限是多少?

A3:根据患者的敏感性,一般是7.5~45 mg,低于7.5 mg,就没有治疗作用,但注意超过30 mg时,药物用得越多,催眠效果越差,也就是说45 mg的催眠效果不如30 mg,但30 mg的效果好于15 mg。在45 mg以内,抗焦虑药随着药量增多效果越好。曲唑酮也是这样,200 mg以内的催眠效果与其剂量成正比,超过200 mg成反比。

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