大咯血患者的护理研究进展

2018-02-01莫燕明

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年9期

莫燕明

（广西梧州市红十字会医院，广西梧州 543002）

咯血是指喉及以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者[1]。而大咯血是指每日咯血量在500 mL以上或一次咯血100～500 mL[2]，是一种急危症状，可引起窒息和失血性休克而致患者死亡，失血性休克发生率可达7%～32%[3]，而窒息往往突然发生，引起的死亡在大咯血患者中占15%～75%[4]。如何提高大咯血患者抢救成功率成为医护人员亟待解决的问题。为了更好地为同行们提供循证依据，本文现对大咯血的护理综述如下。

1 大咯血的原因

1.1 病因

呼吸系统疾病：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿和肺炎等；心血管疾病：二尖瓣狭窄和急性肺水肿等；血液系统疾病；其他：系统性红斑狼疮等[5]。

1.2 诱因

情绪激动、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、过度劳累、呼吸道感染及用力排便等。

2 大咯血的护理

2.1 预见性护理

2.1.1 大咯血的先兆观察

最常见为咽喉部发痒、出现异物或梗塞感、咳嗽剧烈、胸闷气短、胸内发热、呼吸急促，同时伴有情绪变化，表现为烦躁、紧张、恐惧，可出现呕吐或呃逆、口干、口渴或口中怪味、上腹疼痛、皮肤瘙痒等症状，继后3～6 min内发生大咯血[6]。

2.1.2 窒息的先兆观察

大咯血时如患者出现下列情况，应考虑窒息[7]：①烦躁不安、神志不清、大汗淋漓、大便失禁等；②喉头作响、大咯血突然中止或减少；③呼吸减慢或停止、一侧或两侧呼吸音消失、紫绀明显。

2.1.3 失血性休克的先兆观察

一次咯血量达1500 mL或短时间内反复咯血＞2000 mL，有发生失血性休克的危险[8]。

2.1.4 抢救物品准备

发现患者有大咯血、窒息及失血性休克等先兆，迅速备好抢救器材如氧气、开口器、压舌板、舌钳、气管插管、支气管镜及呼吸机等，并备好抢救药物如升压药、强心药和呼吸兴奋剂等。

2.2 保守治疗护理

2.2.1 心理护理

大咯血时患者易产生紧张、恐惧心理，此时交感神经兴奋性增高，血流加快，肺循环血量增多，不利于止血，精神紧张还可反射性引起喉头痉挛而易发生窒息[9]。须做好心理疏导，多鼓励患者，讲解咯血有关知识、注意事项，必要时使用镇静剂。

2.2.2 体位护理

大咯血时若体位不当，如仰卧位可使口腔血液不能尽快排出而随吸气回流堵塞气道；坐位或半卧位时可因全身衰竭致头部过度前倾，血液不易咳出而堵塞气道[10]，故保持良好体位至关重要。体位选择以保持呼吸道通畅和健侧肺功能为原则[11]。明确病变部位者取患侧卧位，利于止血且可避免血液流入或堵塞健侧气管，利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张[12]；取头低足高患侧卧位，利于血液排出，防止窒息。若出血部位不明确则取平卧位，头偏向一侧，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力，利于肺血管收缩[12]。

2.2.3 窒息应急处理

一旦发生窒息，马上置患者于头低足高45°俯卧位，轻拍胸背部，清除口鼻腔血块，或借助支气管镜吸取血块，使呼吸道通畅；予高浓度吸氧，流量6～8 L/min[13]，注意湿化，避免呼吸道干燥不利于血块排出。上述方法无效时予气管插管或气管切开，予机械通气。

2.2.4 失血性休克护理

迅速建立两条静脉通道，予止血、扩容、升压等处理，监测中心静脉压变化。根据血压调整升压药滴速，保持略低于咯血前血压，勿使血压过高而引起再咯血，并防止心衰、肺水肿等，对于老年人或心血管疾患患者尤应注意。

2.2.5 药物护理

应用垂体后叶素止血作用较好，其机理是通过加压素直接兴奋血管平滑肌，降低肺循环压力，促进血小板凝聚达到止血效果[14]，但该药可引起平滑肌收缩、痉挛并促进肾小管对水重吸收，对合并高血压、冠心病、妊娠等患者不宜使用。用药时要调好滴速，不能过快，注意患者有无头痛、心悸、恶心、腹部不适及血压升高等现象，若出现上述症状时减慢滴速，无好转时停药。同时还应防止药液外渗引起皮肤组织坏死，最好用中心静脉给药。有研究报道，垂体后叶素联合酚妥拉明治疗大咯血有效率达97.22%[15]。酚妥拉明是a-受体阻断剂，可舒张支气管及肺动脉平滑肌，降低肺动脉压，并扩张体循环和小动脉平滑肌，降低心脏前后负荷，改善心功能。垂体后叶素联合酚妥拉明可达协同止血作用，缓解心率与血压波动，降低患者头痛、恶心及腹痛等不良反应，应常规备用。

2.2.6 饮食和排便指导

大咯血时禁食禁水，咯血停止后可予温或凉流质或半流饮食，少量多餐，病情稳定后予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食。蛋白质不仅能提供热量，还可增加机体抗病和修复能力，维生素C有减轻血管渗透性作用，促进渗出病灶吸收，鼓励患者进食新鲜蔬果，避免进食辛辣刺激性食物而引起血管扩张，加重或诱发再咯血。保持大便通畅，每日行5～6次腹部穴位按摩[16]，勿用力排便，排便困难者可用缓泻剂，以免增加腹压引起再次咯血。

2.2.7 生活护理

大咯血时绝对卧床休息，避免不必要交谈。咯血停止72 h后如仅是痰中带血，鼓励患者床上轻度活动，适度伸展肢体，促进瘀血排出，减少或避免继发肺部感染和肺不张[17]。止血后3 d内易出现反复出血，故有效止血3 d后方可离床并限于床边活动，咯血完全停止后1周可在有人陪伴下到室外散步。恢复期不宜剧烈运动和负重，避免受凉、情绪波动及呼吸道感染。

2.2.8 口腔护理

大咯血后口腔内血渍及血腥味可引起恶心而诱发再咯血，血渍在口腔内利于细菌繁殖易出现口腔炎，要除去口腔内血渍和血腥味，予生理盐水漱口，使患者舒适，预防口腔感染。

2.3 大咯血介入治疗护理

随着介入放射学不断发展，支气管动脉栓塞术介入治疗成为大咯血药物治疗无效而患者不愿意或不宜手术治疗时的首选方法。国内报道有效率73%～98%[18]，国外报道止血率76.7%～96%[19]。

2.3.1 术前护理

2.3.1.1 知识宣教及心理疏导

患者常因咯血量大、保守治疗无效、缺乏介入治疗知识等出现焦虑、恐惧，应耐心解释治疗的方法、目的、效果及可能出现的并发症等，说明介入治疗具有微创、安全、止血快、操作简单、可重复运用等优点[20]，强调介入治疗的重要性和必要性，以消除其顾虑使之积极配合治疗。

2.3.1.2 术前准备

①做好各项相关检查如血常规、出凝血时间测定、肾功能及CT等，明确病变部位、范围和咯血原因。②做好碘过敏试验，有过敏症状或过敏史者使用非离子型造影剂，预防造影剂反应有效的方法是使用非离子造影剂[21]。③指导患者行憋气等训练，使其行支气管造影时保持一定体位、姿势及憋气，憋气时间10 s左右[22]，以获取清晰的图像信息。④训练患者床上大小便以便术后适应。

2.3.2 术后护理2.3.2.1 一般护理

取仰卧位，术侧下肢伸直制动8 h[23]，预防腹股沟血肿。持续监测生命体征等。术后48 h内可有少量陈旧性血痰咳出，指导有效咳嗽，保持呼吸道通畅，持续低流量供氧。绝对卧床24 h后鼓励患者行轻度肢体活动，术后72 h可行床边简单活动，上述标准对年老体弱者可适当延长[24]。术后4～6 h可进食高热量、低脂肪、高维生素、高蛋白易消化饮食，少量多餐。嘱患者多饮水促进造影剂排出，观察尿量、尿色等，监测尿素氮、肌酐等，及早发现肾功能不全。

2.3.2.2 穿刺部位出血的观察

拔管后局部压迫止血10～15 min，予无菌纱布覆盖，绷带加压包扎12～24 h，并用沙袋压迫穿刺点6 h，平卧24 h[25]，观察局部有无渗血、血肿及足背动脉搏动情况，如足背动脉搏动较弱，及时松懈加压绷带，解除绷带后如局部有瘀斑形成，可用温毛巾敷2～3 d一般会消失，若有大血肿形成须及时报告医生处理，预防假性动脉瘤及动脉痿形成。

2.3.2.3 术后并发症的观察

①栓塞综合征的观察：注意患者有无发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽疼痛、恶心呕吐、腹痛等症状[26]，一般不需处理。②脊髓损伤的观察：因支气管动脉、肋间动脉与脊髓动脉共干，行造影及栓塞时有可能造成脊髓损伤引起严重并发症甚至截瘫[27]，须注意患者下肢反应、肌张力和躯体感觉功能，判断有无脊髓损伤，发现异常及时通知医生处理。③下肢动脉血栓形成：是穿刺时导管在血管内停留时间长、造影剂浓度过高损伤血管内皮组织、术中未达到肝素化等原因引起[28]，注意与健侧比较穿刺侧足背动脉搏动及皮肤湿度、颜色、感觉变化。下肢制动期间挤捏腓肠肌1次/2 h，20 min/次，促进肌肉收缩和静脉回流。④异位栓塞：是指栓塞物反流至靶血管以外的部位，多由于导管在支气管动脉内嵌顿不牢，注入栓塞剂时压力过大、过快引起[29]，常见于脑梗塞、肋间皮肤坏死与食管-支气管瘘，要观察有无偏瘫失语等脑梗塞症状、胸部皮肤情况及有无呛咳，如有情况及时通知医生处理。⑤再咯血的观察：若因选择栓塞剂不当、栓塞不够彻底、明胶海绵在短时期内快速吸收，使得部分血管再通及病变部位侧枝循环建立等，均可致栓塞手术失败发生再咯血[30]，故要观察患者咳嗽、咳痰和咯血情况，避免剧烈咳嗽、喷嚏和用力排便等，术后继续用止血药至病情稳定。

3 结论

综上，大咯血是危及患者生命的危急重症，如抢救不及时可因窒息、失血性休克而致死亡。要求护理人员有敏锐的观察分析判断能力和快速反应能力，做好预见性护理，及早发现大咯血、窒息和失血性休克先兆，确保抢救药品、器械随时处于备用状态；在抢救过程中要有高度责任心和娴熟的急救技能，落实整体护理，结合患者病情做好心理护理、生活护理、体位护理、药物护理及支气管动脉栓塞术介入治疗护理，预防术后并发症，提高大咯血患者抢救成功率，降低死亡率。

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