一例脑卒中吞咽功能障碍患者伴鼻中隔偏曲的康复护理

崔立新，刘丽艳*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

脑卒中患者发病后多伴有不同程度的吞咽功能障碍[1]，由于吞咽困难影响患者的进食，可引起营养不良，严重者可引起呛咳和误吸导致窒息从而危机生命，因此对吞咽功能障碍患者经口间歇胃管置管鼻饲[2]既保障患者的营养摄入也降低很多并发症的发生，同时对患者进行系统的康复训练，可有效改善患者的吞咽困难。2017年4月10日我科收治一例脑出血吞咽功能障碍伴鼻中隔偏曲的患者，通过对患者实施个性化护理，患者吞咽康复效果满意，最终可经口安全进食，现报道如下。

1 病案介绍

患者男，55岁，于2017年3月20日午饭后恶心呕吐胃内容物，左侧肢体无力，立即送往医院急查头颅MRI示“丘脑出血”。经相应治疗后病情稳定，遗留右侧肢体运动功能障碍及吞咽障碍，2017年4月10日转至我科行康复治疗。既往有高血压病史10余年，诉有鼻中隔偏曲病史。专科情况：伸舌右偏，右侧鼻唇沟稍浅。runnstrom分级：右上臂3级，右手3级，右下肢2级。坐位平衡1级。吞咽功能评定：洼田饮水试验3级。4月13日查电视X线透视吞咽功能检查可见双侧隐窝有大量残留，给予患者个性化康复护理、吞咽功能训练后，4月25日查电视X线透视吞咽功能检查可见钡剂通过顺利，无残留，无误吸，于次日出院。

2 护 理

2.1 评估与检查

2.1.1 患者入院后4 h内按常规进行洼田饮水试验[3]。

2.1.2 在放射科的协助下对患者行电视X线透视吞咽功能检查[4]，配制三种不同浓度的流食，第一杯30 mL水加30 mL造影剂，第二杯30 mL水加30 mL造影剂加少量增稠剂，粘稠度类似于鸡蛋羹，第三杯30 mL水加30 mL造影剂加适量增稠剂，粘稠度类似于果冻。按顺序嘱患者吞下，观察患者吞咽过程中出现的吞咽问题，判断患者最佳进食的食物。

2.1.3 医生、治疗师、护士、患者及家属行团队医疗协作会议，制定治疗方案。

2.2 基础护理

2.2.1 口腔护理

早晨和晚上患者自我用软毛牙刷各刷牙一次，每次进食后使用温开水漱口，保障口腔的卫生，降低肺部感染发生的风险。

2.2.2 营养护理

按照医嘱并经患者同意后，给予患者4次/d经口间歇胃管置管鼻饲，为保障患者足够的营养摄入，每次鼻饲糊状食物的量以患者有饱腹感为标准，患者每次鼻饲结束后随患者呼气动作拔除胃管，胃管使用清水清洗晾干备用。

2.2.3 雾化吸入

雾化吸入能够协助患者镇咳、祛痰、解除支气管痉挛，改善通气功能；另外行食管狭窄扩张治疗期间进行雾化吸入可消除粘膜水肿及出血。

2.3 摄食管理

2.3.1 进食体位

让患者坐有靠背的木板凳上，双脚踏地稍分开，身体挺直，喂食者位于患者健侧。

2.3.2 食物的调配

①鼻饲食物形态：使用搅拌机将米饭、肉类、青菜等制作成糊餐；②经口进食的食物形态：原则上是先易后难，具体要根据患者的情况进行选择，从流质、半流质，逐渐过渡到普食，应选择有一定凝聚力不易松散、易于咀嚼、不易在粘膜上残留的食物，同时要兼顾食物的热量、温度以及色、香、味等，保持营养均衡，常选蛋羹、面条、馒头等食物。运动传导通路的重新建立。

2.3.3 工具的选择

注意餐具的选择，应采用边缘钝厚匙炳较长，容量10 mL左右的匙勺为宜，尽量把食物喂至舌根部。

2.3.4 一口量

喂食开始时每口少量，约3～4 mL，逐情增加到20 mL，吞完一口后嘱患者反复空吞咽再进食另一口，避免两口食物重叠一次吞下。

2.3.5 进食后观察

观察进食前后的呼吸形态，听诊呼吸音和说话声音。记录每次进食所需时间、食物形态、种类及数量，判断是否存在呛咳、误吸及程度，观察进食后口腔内残留食物数量及部位等。

2.4 康复训练指导

食管狭窄扩张治疗。用普通双腔导尿管中的球囊进行环咽肌痉挛或无力多次扩张治疗。通过注水量的变化改变球囊直经,逐渐扩张和刺激环咽肌，然后自下而上拉出，恢复吞咽反射通路[5]。

2.5 心理护理

吞咽困难后多出现进食时呛咳、误吸现象，从而导致患者焦虑、害怕等心理，护理人员应重视患者的心里变化，通过多途径宣教，以及医患沟通会时病友间相互沟通，促进患者积极配合治疗，同时患者进食时营造轻松安静的环境，避免分散患者的注意力，减少呛咳的发生。

2.6 呛咳的处理

患者在进食时发生呛咳，应立即停止进食，若出现呼吸困难、面色发绀，立即通知医生，并让患者上身向前倾、弯腰低头、下腭靠近胸前，从下向上快速叩击患者背部，使食物残渣咳出，必要时用吸引器吸出，以免危及患者生命。

3 讨 论

原有的康复治疗多以医生查房、治疗师治疗、护士护理分开进行，各自对患者的评估不一定完全相同，护理与治疗相脱节。为了保障护理与治疗的连续性和协同性，在该患者的护理中，让患者及家属参与医生、治疗师、护士制定康复护理与治疗的计划过程中，既保证评估的准确性也提高了患者对疾病的知晓度，调动患者治疗的积极性，由被动或抗拒转变为主动或自我训练。

吞咽障碍的患者应提倡综合训练，包括排痰训练、肌力训练、上肢的进食功能训练。并对患者进行食物的调配、辅助工具的选择和使用的指导，进食前后的口腔卫生护理，进食时突发情况的及时有效的处理，进食后的评定和监护等。最终患者能快速有效地吞咽康复，能安全经口进食。

[1] 余秀兰.脑卒中伴吞咽功能障碍患者的护理进展[J].中外医学研究,2010,08(18):102-103.

[2] 张建红.经口间歇胃管置管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察[J].护理学报,2014,(3):51-52.

[3] 武文娟,毕 霞,宋 磊,刘志浩,张金明,黄 茜.洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(7):1049-1053.

[4] 窦祖林,兰 月,于 帆,万桂芳,梅卉子,朱 洁.吞咽造影数字化分析在脑干卒中后吞咽障碍患者疗效评估中的应用[J].中国康复医学杂志,2013,28(9):799-805.

[5] 孟 玲,陆 敏,窦祖林,李巧玲,彭 军.改良双腔球囊导管在环咽肌失弛缓症患者中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(4):304-306.