肺动脉切开取栓及内膜剥脱术的手术配合

王海燕，张长玉，张国丽

（北京安贞医院，北京 100000）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床常见病。由于误诊、漏诊、治疗不当或反复栓塞，部分患者可遗留或发展成慢性栓塞性肺动脉高压，造成患者低氧血症、右心功能不全，成为肺栓塞重要的病残和病死原因[1]。因此，在有条件的医院应在全麻下深低温低流量或深低温停循环下行肺动脉切开取栓及肺动脉内膜剥脱术，以解除肺血管阻塞，增加肺血流量，降低肺动脉压，改善右心功能。该手术少见，操作难度大、风险大，手术死亡率高[2]，对护理配合要求高，我院2010年～2016年58例手术治疗的肺动脉栓塞患者，现将手术配合要点报道如下。

1 临床资料

本组58例，男33例，女25例，年龄23～57岁，平均41岁。患者术前均有不同程度的劳力性进行性呼吸困难，本组58例超声心动检查有53例发现左、右肺动脉及主肺动脉血栓，术前血气检查低氧血症52例。本组58例均经螺旋CT检查，证实有肺动脉栓塞，其中23例行肺灌注扫描均证实有肺动脉栓塞征象。

2 手术方法简介

58例均采用双腔气管内插管静吸复合麻醉，取胸部正中切口，常规建立体外循环后，在深低温低流量或深低温停循环下，充分游离上腔静脉，心包腔内游离右、左肺动脉至分叉处，取主肺动脉、左肺动脉及右肺动脉切口，由肺动脉后壁内膜与中膜之间建立剥离面，清除血栓，剥除增厚内膜，直到远端有鲜红色血液回流，剥离至亚段动脉水平。手术时先取主肺动脉血栓，之后取左肺动脉血栓，并在左肺动脉内放入纱布，防止取右肺动脉血栓时掉入左肺动脉形成新的栓塞，最后取右肺动脉血栓。用5-0 prolene线连续缝闭左、右及主肺动脉切口，必要时应用心包补片扩大肺动脉，防止肺动脉狭窄，对于合并的瓣膜病或冠心病，也应作相应处理。

3 护 理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视

术前1日访视患者，了解病情及各项检查结果，向患者介绍手术、麻醉有关的注意事项，由于肺栓塞患者病情重，对手术非常恐惧，患者术前易出现惊恐、焦虑等心理变化，术前对患者进行思想沟通，减轻心理负担，使患者情绪稳定，减少耗氧量，积极配合手术治疗。

3.1.2 术前器械及物品准备

手术在百级层流洁净手术间进行，控制参观人员及工作人员的出入，手术间温度应根据手术进度随时进行调节。

除常规准备辅料和心脏外手术器械、电动胸骨锯等，准备好专科手术器械包括不同型号的金属吸引器、内膜剥离子和取栓钳等。协助麻醉医生进行药品准备，并备齐各种血管活性药品及抢救设备。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士

保持患者体温，用18号留置针在上肢建立静脉通道，将心电监护导线、导尿管、输液管道等理顺固定，检查各种管道是否通畅。患者取仰卧位，肩背部垫高，以便术中充分暴露心脏，肢体安放在正常的生理位置，防止肢体局部受压。术前检查患者皮肤的完整性，身体下放置硅胶软垫，防止压疮的发生。正确粘贴电刀负极板，防止被消毒液浸湿而造成患者烫伤。在术中进行深低温低流量或深低温停循环时，及时调节室内温度16℃～20℃，并放置冰帽以降低患者脑氧耗，进行脑保护，主要手术步骤结束后，体外循环下患者体温升到35℃时可取下冰帽。在整个手术过程中根据病情的变化和需要，及时添加物品，保证手术的顺利进行。

3.2.2 器械护士

器械护士应提前洗手，检查物品是否齐全，与巡回护士一起核对术中所用器械、缝针、纱布等。由于此手术器械繁多，术中应铺设两个无菌台，常规器械与特殊器械分开放置，暂时不用的器械用无菌治疗巾覆盖，使用频率高的器械单独放置，这样可避免大部分器械常期暴露于空气中。在劈开胸骨前，器械护士应检查胸骨锯，并试用性能完好后备用。检查体外循环所用插管是否合适，选择适当型号的主动脉插管和上下腔插管。肺动脉切开后及时传递圆头镊和小碗，以夹取和保留栓子，同时准备取栓钳、50 mL注射器和肝素盐水，用以取肺动脉分支及冲洗远端看不到的栓子，冲洗完毕后用5-0 prolene线关闭肺动脉切口。复苏时准备好除颤器、起搏器，心脏复跳后，检查有无出血，清点物品无误，逐层关胸。术毕为保持切口的严密性，应用无菌敷料粘贴。

3.2.3 术中配合体会

（1）手术的特殊性，需要深低温停循环，为减少停循环的时间，术中配合需要准确、快捷，因此要熟悉手术过程。

（2）器械的特殊性，要熟悉手术进程，更换不同型号的吸引器、内膜剥离子和取栓钳等。

（3）标本的处理，应将左、右及主肺动脉的栓子分别放置。

（4）要熟悉ECMO的运用，术中如出现肺再灌注损伤，需要右心的辅助循环时，应会配合置放人工心脏。

（5）清点纱布、器械要准确，术中为防止再栓塞，常会使用纱布临时放入已取过的血管中。

4 讨 论

肺动脉血栓内膜剥脱手术是治疗重症慢性肺动脉栓塞的首选方法[3]，随着手术技术及围手术期处理的完善，病死率已明显下降[4]。此手术对护理要求高，护理人员一定要具有高度的责任心，由于此手术时间长，所需的器械物品种数目多，术中一定要清点物品无误。配合手术的护士要具备扎实的理论基础和丰富的工作经验，此手术操作复杂，因此要熟悉手术步骤，在器械、物品的准备方面要考虑周全，术中熟练密切配合医生，缩短手术时间，为抢救患者生命争分夺秒。要严格遵守无菌操作，避免感染并发症的发生。