经器官移植感染狂犬病毒的研究进展

范鹏飞，杜焕民，张玮晔 （1.天津市第一中心医院器官捐献管理办公室，天津 300192；2.天津市第一中心医院重症监护二科，天津 300192；3. 天津市器官移植临床研究中心，天津 300192）

在过去的十多年中，越来越多的案例报道移植后受体出现中枢神经系统相关的供体来源的病原体感染［1-5］。在移植领域引起广泛关注的病原体，主要有西尼罗河病毒、狒狒巴拉姆希阿米巴、淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒、狂犬病毒。多数情况下，只有多名同一供体的受体出现相似症状，并且已存样本检测证实病原体来自供体，才会怀疑该感染为供体来源的感染。多数情况下，缺乏受体对病原体感染源的暴露信息，即便识别感染来源之后，由于受体症状往往非常严重，也没有行之有效的治疗方案。

狂犬病毒是已知感染性疾病病死率最高的嗜神经病毒［6］。狂犬病在人与人之间的传播是极为罕见的。然而，一旦患者出现症状，狂犬病总是致命的，因此，需要对人群进行狂犬病公共卫生调查，以防止发生这种高风险的案例。在全球范围内，每年估计有55000例死于狂犬病， 大部分传播是由于狗咬伤所致［7］。2000 - 2010年期间，美国每年大约有2例因狂犬病病毒而死亡的案例报道，除外2个案例，所有感染均与蝙蝠叮咬有关［8］。

狂犬病毒可通过移植组织和器官而传播［9-11］。在先前已知的两种通过器官移植传播的狂犬病病毒群中，这些病毒属于蝙蝠和犬狂犬病病毒变体，除了先前接种疫苗的受体外，所有受者都在移植后6周内出现狂犬病症状并死亡。在移植后几周到几个月的移植患者出现不明原因的快速神经衰退的鉴别诊断时，应考虑到狂犬病的感染，特别是那些接受死亡原因不明供体的器官受体。

降低捐献者感染的风险需要了解目前筛查潜在捐献者的系统。在美国，管理实体器官移植的政策是由器官获取和移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network， OPTN）建立的。对死亡的捐献者传染性疾病风险的评估依赖于多方面的方法。管理该过程的器官捐献组织（organ procurement organization， OPO）协助所辖范围的器官捐献工作，从捐献者家属了解患者病史以及可能影响受体移植术后感染风险的信息，必须与移植程序联系起来［12-13］。例如近期静脉注射药物会增加急性病毒性肝炎和艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的危险，这些感染在常规血清学检测中不能被检测出来。另外，特定的实验室测试必须在所有的测试者中进行。所需要的测试包括HIV、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、梅毒、巨细胞病毒（cytomegalo virus，CMV）和艾普斯坦病毒血友病毒的血清学测试。在2008 - 2011年期间，美国共有113622例患者接受了57488例供体的移植手术，其中139例（占0.1%）发生了供体来源性疾病（感染和恶性肿瘤），29例死亡（占0.03%），相比之下，同期有26852例患者在等待移植中死亡［14］。Vora 等［15］提出了一些加强措施以降低风险，包括实施标准化方法以识别潜在捐献者中的脑炎以及满足脑炎标准的病例，存储标本进行移植后检测。潜在的器官受体的特定知情同意是为符合脑炎标准的捐献者设立的，并且还提出了统一的捐献者问卷以更好地筛查狂犬病病毒。

为了行之有效，这些一般性的建议需要转化为政策，但是不确定政策是不是真的可以提高患者的安全。改良供者信息问卷可能有助于确定狂犬病暴露的风险。在目前的案例中，有一个关于暴露狂犬病的问题被问到，但捐献者家属回答是否定的。随后的调查中进一步显示，捐献者至少两次被浣熊咬伤。医师在移植之前获得这些信息，考虑其狂犬病毒感染风险，最终决定放弃器官捐献。在几乎所有的情况下，不确定原因的脑膜脑炎患者不应该用于器官捐献，即便采取相应干预措施也不太可能使患者安全性显著改善，如特定的受者知情同意或移植后的标准化标本收集和检测。

由于目前狂犬病疫苗的稀缺，以及给予实验室检测狂犬病毒的时间较短，因此，对所有器官捐献者进行普遍筛查是不切实际的。但是，鉴于移植相关性脑炎的致死性，需要实施标准化的方法来识别器官供体的感染性脑炎。及时识别传染性脑炎可以启动预防和恰当的受体治疗。中枢神经系统感染是中枢神经系统受到病原微生物的侵袭儿发生的炎症性改变，尽管专家对潜在器官捐献者的中枢神经系统感染进行识别的意见是有意义的，但是目前仍然没有关于器官捐献者感染性脑炎的标准化定义［16］。如果临床医生怀疑潜在器官捐献者感染了脑炎，那么OPO在其移植中心应对该状况进行适当的沟通。在目前情况下，建议OPO对捐献者家属进行常规调查，包括筛查潜在的狂犬病病毒暴露。虽然与实验室检测相比，不具有足够的敏感性和特异性，但是对于改善脑炎捐献者的筛查，还是可以更有效地发现风险因素。

综上所述，实体器官移植中的狂犬病可发生变异，可能会出现潜伏期。尽管对狂犬病的认识具有挑战性，传染性脑炎的实体器官移植传播很少，但需要进一步的教育来提高认识。针对涉及潜在捐献者护理的医务人员，尤其是重症监护专家、神经科医师和传染病医师，开展使用相关风险教育，提高其对中枢神经系统感染者的认知度，以及使用这些捐助者相关的风险。虽然捐献者疾病的风险是器官移植过程中固有的，并且不可能消除，但提高使用中枢神经系统感染未确诊捐献者风险的意识是减少这些传播发生的最好方法。