肾移植术后奴卡菌感染报告1例

李俊，陈虹，范铁艳，邱爽，张庆，刘艳迪（.天津市人民医院消化科，天津 300；.武警总医院器官移植科，北京 00039）

奴卡菌感染少见，病程中易出现各种并发症，不易治愈，病死率高，而器官移植术后奴卡菌感染更为罕见。本文总结武警总医院器官移植研究所收治的1例肾移植术后奴卡菌感染患者的临床资料及诊治，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，55岁。主因“肾移植术后2年半，咳嗽6天”于2017年8月12日入院。2015年1月29日主因“慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”于本院行同种异体肾移植术，手术顺利，术后免疫抑制剂方案：他克莫司（1.5 mg/12 h）+麦考酚钠（360 mg/h）+甲泼尼龙（8 mg/d），定期复查肾功能波动在120 ～ 260 μmol/L。2017年 8月 6日患者无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰，无发热，无胸闷、气短，无尿频、尿急、尿痛。在本院门诊行胸部CT检查示：肺部炎性病变。遂收入院。化验血常规：白细胞（white blood cell，WBC） 6.23×109/L、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）5.36×109/L 、NEUT%为 86%、血红蛋白（hemoglobin，HGB） 83 g/L、血小板（platelet，PLT） 273×109/L；C反应蛋白（C -reactive protein，CRP ） 39.68 mg/L ；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 63 mm/h；肾功能：尿素（Urea） 29.48 mmol/L、肌酐（ creatinine，Cr） 255 μmol/L、尿酸（urine acid，UA） 171 μmol/L、K+4.94 mmol/L、Na+135 mmol/L、Cl-105 mmol/L；淋巴细胞亚群：CD3计数299×106/L、CD4计数228×106/L、CD8计数72×106/L。痰涂片可见真菌孢子及假菌丝。尿常规、降钙素原、TB-SPOT均未见明显异常。8月14日患者出现发热、咳痰，为黄色黏痰，体温最高38.5℃，考虑真菌感染可能性大，给予伏立康唑0.2 g/12 h抗真菌治疗，并停用麦考酚钠，将他克莫司减至0.5 mg/12 h，甲泼尼龙减至4 mg/d。患者咳嗽、咳痰较前无好转，体温逐渐升高，最高39.8℃，且出现幻视、幻听及乏力。8月21日检验科报告痰涂片见非结核分枝杆菌，考虑奴卡菌；复查胸部CT示肺部病灶较前增大。遂停用伏立康唑，给予复方磺胺甲唑（0.96 g/8 h）治疗，同时给予提高免疫力、改善贫血、利尿、营养支持等对症支持治疗。8月23日患者幻视、幻听较前明显减轻，体温较前下降，最高37.7℃，但出现恶心、呕吐、胸闷、气短，胸腔超声显示：双侧胸腔积液。遂将他克莫司减量至0.5 mg/d，复方磺胺甲唑剂量减至0.48 g/12 h，联合阿米卡星（0.2 g/12 h）治疗，并行双侧胸腔积液穿刺引流术及超声引导下肺内病灶穿刺活检术。8月28日患者出现嗜睡、气短，咳粉红色泡沫痰，体温较前升高，最高38.6℃，平卧位血氧饱和波动在80%～90%，坐位氧饱和波动在95%左右。复查肾功能：Urea 21.1 mmol/L、Cr 387 μmol/L、UA388 μmol/L、K+6.28 mmol/L、Na+134 mmol/L、Cl-97 mmol/L；CRP 131.01 mg/L；淋巴细胞亚群：CD3计数109×106/L、CD4计数82×106/L、CD8计数27×106/L；B型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） ＞ 35000 ng/L。查体 ：双肺满布湿啰音。肺穿组织涂片见奴卡菌。复查胸部CT示左下肺病灶较前明显好转，右下肺病灶无明显变化。给予规律血液透析（3次/周），并将复方磺胺甲唑加量至0.48 g/8 h，停用他克莫司、阿米卡星，换用美罗培南（1 g/12 h）。患者上述症状逐渐好转，体温逐渐下降，波动在36.7～37.6℃，血氧饱和波动在96%～100%，双侧胸水引流约500～800 ml/d，淡黄色，透明。此后每10日复查胸部CT较前缓慢好转。9月19 日复查肾功能：Urea 24.6 mmol/L、Cr 326 μmol/L、UA 373 μmol/L、K+3.92 mmol/L、Na+136 mmol/L、Cl-98 mmol/L；CRP 358.65 mg/L。淋巴细胞亚群：CD3计数968×106/L、CD4计数408×106/L、CD8计数506×106/L；BNP13800 ng/L。加用他克莫司0.5 mg/d抗排异治疗，余治疗不变。9月21日患者突然出现恶心、呕吐，伴胸闷、气短，测血压96/65 mmHg（ 1mmHg＝0.133 kPa），心率85次/分。急查D-二聚体3.157 μg/ml。抢救无效死亡。

2 讨论

奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种少见但严重的感染，通常呈亚急性或慢性化脓性疾病。机体对奴卡菌的抵抗力依赖于吞噬细胞的功能。因此，奴卡菌感染常发生在免疫受损的机体中。肿瘤、慢性阻塞性肺病、艾滋病、器官移植、长期应用激素、免疫抑制剂等，是奴卡菌病常见的高危因素。

肾移植术后并发奴卡菌感染的病例虽少，但其预后不佳， 值得重视。有报道认为，在环孢素出现以前，器官移植术后并发奴卡菌感染的发生率约为13%， 在应用环抱素A以后，其发生率降至4%～5%［1］。 约75 % 奴卡菌感染的初发部位为肺部，可经血流播散至全身，常累及脑组织（27%），其次为肾（8%）。该病主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气短，偶有痰中带血，伴发热、食欲不振、乏力、消瘦等全身症状。胸部影像学表现缺乏特异性，可表现为肺内多发结节状浸润影，从中央到外周分布趋势，可有空洞形成、间质浸润、胸腔积液等［2］，需与其他疾病如结核、真菌感染和肿瘤等鉴别。因其临床症状和影像学表现缺乏特异性，容易误诊或漏诊，因此，对于机体免疫功能低下的患者，应考虑奴卡菌病发生的可能。本例患者在诊治过程中，曾因出现发热，肺部影像学表现为团块状，结合患者肾移植术后长期服用免疫抑制剂史，而被误诊为真菌感染，给予抗真菌治疗疗效欠佳，后经痰涂片及肺穿刺组织涂片找到奴卡菌而确诊。奴卡菌病的诊断关键是从痰、脓液、脑脊液或组织等标本中分离出奴卡菌苗。细菌涂片发现革兰染色阳性、抗酸染色弱阳性的串珠样分枝状菌丝，能提供最快捷的诊断依据。因此，临床医生在考虑到该病可能时，应及时告知检验人员注意寻找奴卡菌，以提高涂片敏感性和培养阳性率。