匹兹堡大学病理学系见闻与体会

曾钢，代贺龙，潘玲，高冰思，望荣华，章忠强，赵新颜（.匹兹堡大学医学中心移植病理科，美国，宾夕法尼亚；.中南大学湘雅二医院泌外器官移植科，湖南长沙 00；.广西医科大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 00；.中南大学湘雅三医院妇产科，湖南 长沙 00；.华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科，湖北 武汉 000；.中南大学湘雅二医院普外器官移植科，湖南 长沙 00；.首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，北京 0000）

我们在李桓英基金会、国家留学基金委以及相关院校的资助下，有幸在匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center， UPMC）学习或工作了1～13年不等的时间。由于病理诊断对临床医师的诊疗过程起到至关重要的作用，因此临床医师的病理知识有待提高［1-2］，UPMC的病理学系尤其是移植病理在国际范围内享有盛誉，它拥有150名全职教员和全面的病理数据库，根据2003年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health， NIH）的排名，UPMC病理学系获得的NIH资助位居全美前4位，因此我们渴望能够利用这里丰富的资源加强病理学习。在UPMC移植病理科主任Demetris教授以及Randhawa教授的大力支持下，我们主动参加UPMC病理研讨会，并自发成立了病理学习小组，利用周末时间提高专业技能，现将所见、所闻以及体会分享给同行，抛砖引玉、以飨读者，不足之处还望海涵。

1 匹兹堡大学及其医学中心简介

匹兹堡大学 （University of Pittsburgh，PITT），即“匹大”，位于美国东北部宾夕法尼亚州，是一所公立研究型大学，成立于1787年，是美国最早的十所大学之一，现已发展成世界闻名的顶尖大学，拥有极高学术声望，为“公立常春藤”院校以及美国大学协会成员之一。其下属匹兹堡大学医学中心为全球顶尖医学中心之一，在器官移植领域处于世界领先地位。UPMC器官移植的蓬勃发展促进了移植病理和肝脏、肾脏病理的发展，两者互为依靠，相辅相成。尽管如此，病理中心的任务包括但不限于移植病理和原肝病理，其住院医师、主治医师和访问学者都有机会接受严格的训练，如病例讨论、学术会议、教学和网络学习。

2 匹兹堡大学医学中心移植病理科简介

说起UPMC的器官移植，不得不提起Starzl教授，他以“现代器官移植之父”著称［3-7］。1963年，他实施了全世界第一例人体肝移植术，并且为肾移植及其他实体器官移植的成功开展铺平了道路［8-9］，他终其一生都走在器官移植学科领域的前沿，不断寻找控制器官排异的更好方法，提出硫唑嘌呤联合糖皮质激素在肾移植中的应用［5］，提出抗淋巴细胞球蛋白和环孢素的使用［10］，并且第一个使用FK506作为肝移植后抗排异用药［11］，大大提高了移植肝的存活率。器官移植的蓬勃发展不仅促进了移植病理的发展，也为移植病理提供了丰富的病理样本用于科学研究和教学。

另一个值得一提的人物是Demetris教授。他是匹兹堡大学肝脏和移植病理学系主任，匹兹堡大学研究组织学共享资源实验室主任，McGowan再生医学研究所成员，IRB风险管理委员会主席，Starzl移植研究所IT指导委员会成员。Demetris教授在原肝、移植肝、原肾、移植肾和心脏的病理方面造诣很高，同时对自身免疫性、炎症性疾病和肝胆系统肿瘤有很高的专业素养，曾获国际肝移植协会杰出服务奖等奖项，是Banff评分系统的主要制定者之一。出于对病理学的热爱和对Demetris教授的敬仰，本文通讯作者选择其做指导老师。

在肾移植病理方面，Randhawa教授对多瘤病毒BKV在肾移植术后的感染、发病机制和治疗方面有深刻研究。他在1995年报道了第一例由活检证实的肾移植术后由多瘤病毒BKV引起的肾病［12］，引起移植界对BKV病毒的高度重视。他是Banff的肾脏专业评分系统的主要制定者之一，在过去的十多年里，他持续参与每两年一次的Banff评分系统的评估会议。他一直参与国际范围内肾移植术后BKV病毒肾病相关的病毒学、免疫学的研究，发表了超过160余篇文章。

3 UPMC移植病理中心学习主要教学形式

每周二和周四中午病理科针对每周的疑难病例集体阅片，主要由Demetris教授主持，科室主要成员包括Randhawa教授和Nalesnik教授， 其他主治医师和轮转住院医都会参加。首先由住院医师简要汇报病例，之后利用多头显微镜共同阅片，逐级发表意见，最后由Demetris教授总结，由主管住院医师将讨论结果以详实的病例报告形式发给临床医生。

每周一中午的肾移植病理报告会由肾移植内科医生、肾移植外科医生以及病理科医生对上一周移植肾的活检病例进行总结。住院医生先汇报病史，各种化验检查结果，之后病理科医生报告病理情况，根据病理诊断和患者情况来确定免疫抑制剂的治疗方案。肾活检是肾移植术后诊断和预后判断的金标准，通过肾组织活检，可以明确移植肾是否出现功能失常，为治疗提供指南。资料显示，肾活检结果改变了约40%患者的临床诊断和治疗计划，使约20%患者降低免疫抑制剂用量，从而减少了免疫抑制剂药物不良反应和治疗费用［13］。UPMC肾移植中心是美国几个坚持做程序性活检的移植中心之一，他们在术中取第一次活检，术后1个月、3个月、6个月和12个月分别取活检。如果肾移植患者的病情出现变化，例如肌酐升高，他们会针对性地进行活检。

每周二下午肝病内科医生与病理科医生集体读片，对临床医生有疑问的病例展开充分讨论，在综合分析了病理切片、各种化验及影像资料后，在明确诊断的前提下，部分专家还会结合最新研究成果及指南，为患者提供最为合理的治疗方案。此外，既往讨论病例的治疗效果及最新随访信息也会在会议上被反馈。在病理科医生和临床医生的交流过程中，双方都能从中受益。其中一次讨论是关于非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic fatty liver disease，NASH），病理科医生指出NASH的确诊依据后，向临床提出问题：怎样治疗NASH？临床医生的简短回答让人豁然开朗：NASH的病变病理过程是脂肪在肝细胞内累积引起的，那么治疗过程就是去除掉引起疾病的病理过程。控制体重、消耗脂肪是唯一有效的治疗方法，体重减少10%就会明显改善NASH。

肝脏肿瘤多学科会诊（multidisciplinary consultation，MDT），该种形式参与者最多，包括肝脏内科、肝胆外科、肝移植、影像科、肿瘤科、病理科及远程化疗中心的专家，常常座无虚席。大家通过讨论，对肿瘤的性质、分期、最恰当的治疗方案及患者的预后达成共识。讨论中最后发言的往往是病理科，因为病理表现是肿瘤分期的决定性因素，MDT的目的是制定最合理的治疗方案，最大程度保护患者利益。这里良好的会诊和远程服务使得教与学相得益彰，临床与病理有机结合，且对患者随访和预后信息的获得提供了很大帮助。

各种形式的讲座，受邀讲者有UPMC联合体内的，也有外请的该领域权威专家学者，讲者就某一学术问题进行深入浅出的讲解，兼顾基础知识和最新研究进展，使听者在获取知识的同时，极大程度地开阔了眼界，增长了见识。

4 肝脏病理和肾脏病理学习小组的建立

本文通讯作者赵新颜副主任医师到美国的第二天便正式开始了在UPMC病理中心为期1年的学习。这里得天独厚的优势使我们接触了大量的、珍贵的与移植及非移植有关的病理材料，并学习了各个系统的教学病理切片。与我们同时学习的有一位来自北京协和医学院的任冰老师，她已取得美国病理职业医师资格，在移植与肝脏病理科做研究员，以及UPMC病理中心的Faculty曾钢助理教授，在他们二位的倡议下，我们组建了肝脏病理自学小组，系统深入地学习了这里保存的典型的教学病理切片。在肝脏病理小组学习不久，随着肾移植外科代贺龙医生和肾内科潘玲医生的加入，我们增加了肾脏病理的学习部分。

我们自发建立学习小组，集体学习可以相互督促，持续进步，且不同研究领域的学者聚集到一起，可以取长补短、集思广益。

5 病理学习小组成员

病理学习小组成员主要包括：在UPMC做研究员的任冰病理医师，病理科Faculty曾钢助理教授，来自中南大学湘雅二医院的李清龙教授、代贺龙博士、章忠强博士，来自中南大学湘雅三院的高冰思博士，来自同济大学附属上海第十人民医院的杨木清博士，来自华中科技大学同济医学院的望荣华博士，来自北京大学医学部的汪洋博士，还有来自全国各地的访问学者吕自力、潘玲、郭晓云、吴金声副主任医师等（图1）。多数小组成员的专业为肝脏病学或肾脏病学，涉及内科、外科、妇产科和病理等。

6 病理学习小组学习形式

由于工作日我们都有各自的实验任务，经过协商后选择每周六上午8：30至12：00进行小组学习，该活动欢迎所有中国学者参加。每次课程我们针对几个明确的病种，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等进行学习，认真分析所有教学样片，遇到不懂的问题，查阅相关工具书或借助网络资源检索相关知识，力求将每个问题都弄清楚，实在搞不懂的问题，则请教Demetris教授或者其他值班教授，如Randhawa教授（图2～3）。经过近半年的自学，我们将各类教学病理切片包括非移植肝脏病理、移植肝脏病理及肿瘤病理切片系统学习了一遍。在肾脏病理学习方面，我们学习了正常肾组织的组织学特点，常见肾脏疾病的病理表现，以及2015年更新的移植肾病理Banff分类方案等。我们学习小组把移植中心的教学病理切片基本都看了一遍，例如：急性抗体介导排斥反应、急性细胞性排斥反应、间质性肾炎、慢性异体移植性肾病、肾移植术后巨细胞病毒感染和BKV病毒感染。我们还学习到了一些在肾移植术后比较少见的病例报告，例如，发生在肾组织的一种罕见肉芽肿，肾小管肾间质草酸钙沉积、铁沉积等。通过学习，大家熟悉了肾脏病理的基础知识，对常见肾脏病的病理表现有了一定认识，提高了肾移植病理的光镜阅片能力。

为了充分利用珍贵的学习机会，后来我们还增加了专题小讲座，介绍自己研究工作及心得体会，这一活动自开始后从未中断，并吸引了UPMC内、外、影像科临床医师的兴趣。Demetris教授和Randhawa教授偶尔也会和我们一起讨论，我们自发组成的小组学习形式也得到了他们的高度赞扬和尊重。

图1 病理学习小组早期成员合影

图2 每周六共同阅片、集体讨论

图3 集体查阅资料，共同探讨问题

7 病理学习小组学习成果

通过认真、系统的学习，我们进一步深化了对常见及少见肝脏、肾脏疾病的认识，详细了解了典型肝脏、肾脏病理学的基础知识及基本病理特点。通过多学科讨论形式，以病理为切入点，加强了对各种原肝病理和移植肾病理的认识，为回国开展工作打下了坚实的基础。

总而言之，“师父领进门，修行在个人”，作为出国深造的学者，应珍惜来之不易的学习机会，珍惜时间，合理、充分利用资源，团结同事，努力学习，力争最大收获。学习小组的形式值得今后的访问学者借鉴，且在这一过程中，我们建立了真挚、深厚的友谊，为今后回国进一步开展多种形式的合作奠定了坚实的基础。