4例胰肾联合移植术后患者并发肠梗阻的护理

顾继艳,金彦（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

胰肾联合移植手术（stimulous pasncreas kidney transplantation，SPK）是治疗糖尿病终末期肾病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）的有效方法之一［1-2］。胰肾联合移植手术术后并发肠梗阻的原因复杂，术后早期下床活动、严格营养管理及保持大便通畅是预防肠梗阻的关键。护士应严密观察患者的病情变化，一旦出现肠梗阻应尽早诊断、尽早治疗。现介绍天津市第一中心医院器官移植中心4例胰肾联合移植术后患者并发肠梗阻后给予早诊断、早治疗，积极采取相应的护理措施进行护理干预，减轻患者的痛苦，促进疾病恢复，并均治愈出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 回顾性分析天津市第一中心医院器官移植中心2016年8月-2017年8月4例因糖尿病终末期肾病行胰肾联合移植术，术后并发肠梗阻的患者临床资料，男性3例，女性1例；年龄为37～58岁。4例患者术前均无肠道疾病且无腹部手术史，均采用移植物十二指肠与受者回肠侧侧吻合的SPK术式［3］。术后免疫抑制剂应用方案均为他克莫司+麦考酚钠+泼尼松三联免疫抑制剂方案。术后并发肠梗阻的时间为术后7～20天。患者均出现不同程度的腹痛、腹胀、停止排气和排便等临床表现，在以上临床表现的基础上，进行腹部CT、X线腹平片检查，综合考虑确诊为肠梗阻。4例肠梗阻患者中有3例采取保守治疗后1～3周，肠道通畅治愈出院。1例肠梗阻患者恢复较慢，经过1周的保守治疗后效果不佳，行肠粘连松解手术后继续行中西医结合保守治疗2 周后，肠道功能恢复良好出院。

1.2 原因分析：SPK术后并发肠梗阻的原因复杂，经分析并发肠梗阻的主要常见原因包括：患者长期糖尿病病史，多伴有消化功能减退；由于术后早期肠道吻合口水肿狭窄致使排气排便不畅；外科腹部手术所致的肠道粘连；术后多尿期所致低钾血症引起肠麻痹使肠蠕动减慢；术中麻醉及镇静类药物的应用以及术后免疫抑制剂类药物的使用也可不同程度地影响肠道功能的恢复进而诱发肠梗阻；因胰腺移植手术涉及与肠道的吻合，术后需禁食5～7天，术后3～4天需严格卧床，因禁食和卧床时间过长，导致胃肠蠕动减慢。本中心4例患者并发肠梗阻的原因均与上述因素密切相关。

2 护 理

2.1 病情观察：由于SPK术后腹部并发症较多见加之术后早期大剂量免疫抑制剂的应用，患者肠梗阻的症状并不典型，所以严密的病情观察尤为重要［4］。

2.1.1 生命体征的观察：严格按照级别护理巡视病房。每4小时测量生命体征1次；仔细聆听患者的不适主诉，询问患者有无腹胀、排气和排便情况，观察患者的腹部体征，如有异常及时报告医生并实施相应的护理措施。

2.1.2 严格记录出入量，保持水电解质酸碱平衡：SPK术后早期患者处于多尿期，需严格记录每小时尿量，量出为入。多尿期易出现低血钾，遵医嘱及时留取血标本监测血钾浓度，并正确给药及时纠正电解质紊乱。

2.2 胃管的护理：本组4例患者均给予留置胃管并持续胃肠减压，其目的是有效减少胃肠液积聚、降低肠内张力及缓解腹胀。

2.2.1 合理选择胃管：根据患者年龄和身高选取长度及粗细适合的胃管留置。材质选择亲水性强的硅胶胃管。在留置胃管前可给予患者口服橄榄油10 ml，以便帮助胃管顺利置入，同时减小患者的不适感。

2.2.2 妥善固定胃管：由于患者服用大量免疫抑制剂出现不同程度的精神症状，如烦躁、躁动，所以，我们在患者留置胃管后进行了脱管危险因素评分，有针对性地采取护理措施。采取多点式高举平台粘膏固定的方法：即剪取3根3M弹力粘膏在患者鼻翼、面颊、耳廓处妥善固定，以达到安全、有效、更换方便、舒适度强的目的［5］。如若粘膏潮湿、卷翘、脱落应及时更换。

2.2.3 保持引流装置通畅并观察引流液：避免胃管打折、受压。每日更换胃肠减压器，及时清理引流液保证引流装置通畅。每天用温开水20 ml进行脉冲式冲洗胃管2次。本组 4例患者无一例出现胃管堵塞。密切观察并准确记录引流液颜色、性质和量。4例患者胃肠减压引出液均为黄绿色胃内容物，未出现咖啡色液体。

2.2.4 夹闭胃管：移植手术后需要服用免疫抑制剂及多种协同用药。留置胃管期间将所需服用的药物用研钵研碎后加以温开水注入胃管，同时将胃管夹闭1小时，以利于药物吸收。 避免药物引出而影响药物的吸收，降低体内血药浓度，进一步引起排斥反应的发生。

2.2.5 口腔护理：留置胃管期间给予口腔护理及漱口水漱口1天2次保持口腔清洁。1例患者出现真菌感染遵医嘱给予制霉菌素粉剂混合蜂蜜涂于患处。经过1周的治疗得以治愈。

2.3 灌肠护理：本组病例中，1例患者采取大承气汤加生理盐水200 ml灌肠，每日3次。大承气汤可增加肠道水分，机械性刺激肠壁，促进肠道蠕动，同时具有抗菌消炎、活血止痛的作用。灌肠前将生理盐水用微波炉加热至39～41℃，然后冲泡粉剂大承气，溶解后给予保留灌肠。使用灌肠袋灌肠时肛管插入深度要保持在15～20 cm。同时配合胃管注入同等剂量的大承气汤，每日3次。另3例患者采取洁达甘油灌肠剂进行灌肠，每日两次。在灌肠前，询问并观察患者是否有痔疮，采取合理灌肠袋，并于肛管头部涂抹凡士林软膏，操作时动作轻柔，以免诱发肛周疼痛及出血。另外，注意肛周皮肤的保护，我们给予患者赛肤润局部涂抹预防湿疹。灌肠时嘱患者张口呼吸，放松腹肌以减轻不适。同时监测患者病情变化，如发现脉速过快、 面色苍白、剧烈腹痛时，立即停止灌肠，并通知医师。本组病例中患者均未发生灌肠的不良反应。

2.4 中西医结合治疗的护理：4例患者均给予中频导药仪治疗促进胃肠蠕动，并给予体外反搏治疗仪通过促进足部血液循环来改善全身的血液循环，从而促进肠道功能恢复，此治疗每日2次。1例患者采取足三里穴位注射新斯的明促进排气排便。1例患者采取胃管注入橄榄油以促进肠道通畅，因橄榄油没有香油和豆油的刺激性气味，能有效降低患者因刺激引起的恶心呕吐，增加了患者的舒适度。1例患者采取口服乳果糖及西甲硅油来促进排气排便。

2.5 营养支持

2.5.1 胃肠外营养支持：4例患者均禁食水，给予肠外静脉高营养（total parenteral nutrition， TPN）来维持机体需要量及纠正电解质紊乱。输注液体期间加强巡视病房，如遇液体输注不畅或者渗出，应及时处理。TPN应由配液中心配置，并于24小时内输注完毕。

2.5.2 血糖监测：由于移植胰腺功能处于恢复期，加之术后大量激素及免疫抑制剂药物的使用并同时持续给予TPN均会影响血糖的变化，所以血糖的控制尤为重要。给予4例患者均注入动态血糖检测仪，以便密切监测血糖变化并遵医嘱给予注射短效胰岛素。同时警惕血糖过高出现的并发症，如胰腺炎、胰腺排斥等，因此，还应严格监测血尿淀粉酶的化验结果。另外，输注TPN期间应每隔两小时轻轻摇匀液体以免胰岛素挂壁造成低血糖的发生。

2.5.3 中心静脉导管的日常维护：由于持续输注高渗透压性液体，我中心均采用中心静脉导管（central venous catheter， CVC）进行补液。胰肾联合移植手术常规留置CVC。正确合理的维护CVC是禁食患者营养支持的基础。每天输液前后进行脉冲式冲管，维持导管畅通；每7天给予CVC换药，换药时严格执行无菌技术操作。如穿刺部位敷料出现潮湿、卷边、松动、污染等完整性受损时给予及时更换。无针接头需7天更换1次，如有残留血迹或完整性受损应及时更换。

2.5.4 肠内营养：本组患者3例在治疗7～12天后可自行肛门排便排气，1例患者手术后1周，给予对症治疗后也可自行排气排便，证明肠道部分通畅，暂闭胃管。此时可进少量肠内营养。但由于长时间的禁食及大量激素等药物的使用，使胃肠道受损。所以，要遵医嘱指导患者正确进食，制定科学饮食计划。4例患者肠道通畅后均给予口服肠内营养素，随着肠道功能的进一步恢复给予半流质和软食逐渐调整饮食计划。同时，定期监测血尿淀粉酶情况，预防胰腺炎、移植胰腺排斥等并发症的发生。

2.6 预防感染的护理：胰肾联合移植手术比单纯肾移植手术复杂，术后并发症多。由于术后免疫抑制剂的应用使机体的应激性和抵抗力低下，加之并发肠梗阻使排泄物积聚于肠道内，易引发其他感染。因此，预防感染是整个治疗护理中不可忽略的。日常护理中，严格各项无菌技术操作；遵医嘱正确使用免疫抑制剂，严密监测血药浓度，及时调整药物剂量；按时给予雾化吸入并翻身拍背；减少家属探视人数，做好宣教，使患者保持良好的个人卫生。

2.7 心理护理：患者由于常年的疾病折磨，对于手术的期望值很高。然而，手术带来的不适及并发症的出现使患者出现不同程度的焦虑、紧张和恐惧心理［6］。因此，要加强与患者的沟通交流，了解患者的心理顾虑，针对性的给予心理疏导，减轻患者心理负担［7］。向患者及家属讲解治疗过程中的目的、用药及作用。使患者知道肠梗阻经过去除病因、 防治感染、 使用药物及精心护理是可以治愈的，使患者树立战胜疾病的信心。

3 结 论

SPK术后，因胰腺为低血流灌注器官，出现外科并发症的发生率较高。护理人员密切仔细地临床观察，能够及时发现病情变化，并积极采取相应的治疗和正确的护理措施，缓解患者的痛苦，促进肠道功能恢复及移植物功能的恢复及稳定。可以有效地控制更严重的并发症的发生。对提高移植物的存活率乃至患者长期存活率也是至关重要的。