肺静脉释放法在单纯超声心动图引导下经皮封堵治疗房间隔缺损中的应用

欧阳文斌，郭改丽，胡盛寿，赵广智，张凤文，谢涌泉，刘垚，李慕子，邱旭，岳子祺，潘湘斌

房间隔缺损（ASD）是常见的先天性心脏病之一，由于无需外科开胸及体外循环，经皮介入封堵治疗已成为继发孔型ASD的主要治疗方法[1,2]。但是，传统经皮介入治疗术中使用放射线对患者及医生均有辐射损伤。为了克服上述缺点并充分发挥超声心动图的优势，我院自2012年起开展超声心动图作为唯一影像学工具经股静脉行ASD封堵术，取得了良好效果[3,4]。但是，部分患者由于ASD较大且主动脉侧边缘短小，使用常规释放方法放置封堵器易脱入右心房而致封堵失败[5,6]，本研究针对此类患者采用肺静脉释放法治疗，探讨其安全性和有效性。

1 资料与方法

研究对象：2012-10至2016-09,选取我院由于常规释放方法无法成功放置封堵器而接受肺静脉释放法的ASD患者38例，其中男性14例（36.8%），平均年龄（16.0±15.6）岁，平均体重（37.2±22.9）kg，ASD平均直径（17.1±4.2）mm。入选标准：年龄≥2岁，缺损直径≥5 mm且右心容量负荷增加的中央型ASD；缺损边缘至上、下腔静脉、冠状静脉窦及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房间隔的直径大于所选封堵伞左心房侧的直径。排除标准：原发孔型ASD及静脉窦型ASD，心内膜炎及出血性疾患，封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成，严重肺动脉高压导致右向左分流，合并需要外科手术处理的疾病。所有患者术前均行心电图、胸部X片和超声心动图等检查，术中及术后使用超声心动图评价手术效果。

手术方法：患者在术前行经胸超声心动图检查，测量ASD直径并观察其边缘情况。局部麻醉或基础麻醉下，患者取仰卧位，在脐部以下、膝盖以上消毒铺单。穿刺右侧股静脉，置入6 Fr血管鞘，经血管鞘送入6 Fr多功能导管及特硬导丝。在超声引导下，将导丝及导管送过ASD。退出多功能导管及血管鞘。根据所选封堵器的直径，选择10～14 Fr 45度输送鞘，沿特硬导丝送至左心房。退出导丝及输送鞘内芯后，送入ASD封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司），在超声心动图监测下进行封堵。如果尝试使用常规释放方法放置封堵器两次，封堵器仍脱入右心房而致封堵失败者（图1A），则改用肺静脉释放法。将封堵器左心房侧伞盘部分释放于左上肺静脉内（图1B），迅速后撤输送鞘并在右心房内释放封堵器右心房侧伞盘，此时封堵器左上肺静脉内伞盘会被牵引至左心房内自动展开，形成双侧伞盘夹住主动脉根部和房间隔的形态（图1C、1D）。封堵器安置成功后，以超声心动图检查有无残余分流、二尖瓣和三尖瓣有无反流、冠状静脉窦有无受压。确认封堵器位置、形态良好，封堵成功后，逆时针旋转输送杆，释放封堵器。拔出输送鞘并压迫止血，绷带加压包扎。术后24 h皮下注射低分子肝素，术后半年内每日口服阿司匹林3～5 mg/kg。所有患者于1个月、3个月、6个月和12个月及每年在门诊随访超声心动图及心电图。

图1 单纯超声心动图引导下肺静脉释放法行经皮房间隔缺损封堵术

统计学方法：采用SPSS 20.0软件包进行统计分析，计量资料以±s表示。

2 结果

38例患者的治疗结果：37例（97.4%）患者在单纯超声心动图引导下使用肺静脉释放法成功完成经皮ASD封堵术，1例患者改为在超声心动图引导下使用可调弯鞘经皮封堵成功。从穿刺至拔除动脉鞘管的操作时间为（25.2±5.1）min，ASD封堵器平均直径为（22.9±5.6）mm，2例（5.2%）患者术后早期有微量残余分流，无外周血管损伤、肺静脉及心脏穿孔等并发症。38例患者均康复出院，平均住院时间为（2.9±0.7）天。

随访结果：术后随访截止至2016-10，平均随访（23.9±15.4）个月。38例患者均无残余分流、心包积液、主动脉瓣反流及肺静脉狭窄等并发症。

3 讨论

随着Amplatzer封堵器的广泛应用和介入技术的快速发展，传统放射线引导下经皮介入ASD封堵术已被证明是安全和有效的方法[1,2,7]。近年来，为避免患者及医生的放射线损伤，使用超声心动图完全替代放射线进行介入治疗成为改进传统经皮介入技术的重要方法[8-11]，目前，单纯超声心动图引导经皮介入治疗继发孔型ASD的安全性和有效性已经获得广泛认同[3,4,12,13]。但是，部分缺损较大且主动脉侧边缘短小的患者，会出现使用常规释放方法放置封堵器易脱入右心房而致封堵失败的情况，即使在放射线引导下，目前这类患者也是ASD经皮介入治疗的难点[5,6,14]，更鲜有其在超声心动图引导下经皮介入治疗的报道。本研究结果显示，针对常规释放方法放置封堵器失败的ASD患者，在单纯超声心动图引导下进行肺静脉释放法，在不使用放射线及对比剂的情况下，不但能有效地完成ASD经皮介入封堵，而且没有出现严重并发症，显示该技术具有良好的安全性及有效性。

对于ASD较大且主动脉侧边缘短小的患者，由于封堵器释放时左心房侧伞盘与房间隔不平行，加之此类患者一般左心房较小，所以常规方法释放封堵器易脱入右心房导致封堵失败。在传统放射线引导下，针对这种情况，常用的释放方法有肺静脉释放法、球囊辅助技术和使用改良输送鞘等[15]。但是，放射线是投影式探测，很容易判断球囊、封堵器和导管的相对位置，而超声心动图却是用切面的方式进行探测，往往不能同时准确显示它们的相对位置和形态，所以球囊辅助技术在超声心动图引导下操作相对困难。另一方面，由于改良输送鞘管径较粗，一般较少应用于小儿患者，多在尝试肺静脉释放法失败后应用于大龄儿童或成人。而肺静脉释放法操作相对简便，不需要特殊器材辅助，超声心动图监测下能清晰显示双侧伞盘释放过程，可作为超声心动图引导下常规放置方法失败后首选的尝试方法。

为了提高该技术的安全性和缩短学习曲线，我们总结经验如下：（1）该技术应在封堵器常规放置方法失败的基础上选用，开展该技术应循序渐进，术者应该具有单纯超声心动图引导下经皮介入治疗的经验，能够在放射线引导下完成肺静脉释放法行经皮介入ASD封堵术。（2）定位准确。手术时在导管、导丝和输送鞘上标记好工作距离[3]，输送鞘进入右心房后，一般选择主动脉短轴切面，实时观察输送鞘的位置及封堵器的伞盘释放情况。如无法判断输送鞘末端的位置，可以部分释放封堵器左心房侧伞盘进行确认。（3）轻柔操作。由于输送鞘需要置入肺静脉内，在输送过程中需要结合超声心动图的图像轻柔操作。如果该技术反复尝试失败三次，建议改用可调弯鞘进行封堵或改为经胸小切口微创封堵，切忌粗暴反复操作。（4）选择合适的患者。初期开展该技术时，宜选择ASD边缘适合介入封堵的大龄儿童或声窗条件较好的成人，相比小儿患者，这样可增大操作空间，减少发生心脏和肺静脉损伤等并发症的概率。

综上所述，使用肺静脉释放法进行单纯超声心动图引导下经皮ASD封堵术安全、有效。该方法避免了放射线损伤，不增加医疗费用，同时保持了传统经皮介入治疗微创、安全的优点，为超声心动图引导下常规方法释放封堵器失败的ASD患者提供了一种简便实用的治疗方法。

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