色素性蕈样肉芽肿一例

王菲菲 于瑞星 臧小慧 白彦萍 郑占才

临床资料患者，男，60岁。躯干、四肢皮肤色素沉着伴瘙痒1年余，并发红色斑块1个月。患者1年前无明显诱因于腹部出现网格状黑褐色色素沉着，瘙痒明显，就诊于我科门诊，给予扑尔敏、外用药物(具体用药不详)治疗，瘙痒未见明显改善，后皮疹逐渐扩展至背部及四肢，1个月前背部出现多发红色斑块伴瘙痒明显，遂于2016年8月3日就诊于我科。既往高血压，糖尿病，慢性肾功能不全等病史，平时规律口服药物治疗，血压、血糖控制良好。

体检：一般情况可，左腋下可触及一花生大肿大淋巴结，无压痛，移动度可，心、肺、腹均未见异常。皮肤科查体：躯干及四肢弥漫性网纹状黑褐色色素沉着，皮肤干燥粗糙，背部及双大腿外侧局部皮损肥厚；躯干部可见多发红色斑块，边界模糊不清，表面少许鳞屑(图1)。

辅助检查：血常规示中度贫血，尿便常规、肝肾功正常，外周血涂片未见异常，胸片、心电图、腹部CT、PET-CT未见异常；浅表淋巴结超声提示：双侧颈部和腋窝淋巴结可见，左腋窝最大：2.5 cm×0.46 cm。皮损组织病理检查：表皮角化过度，伴表皮突消失或局灶不规则下延，表皮内局灶淋巴细胞浸润聚集，细胞周围可见空晕，基底层液化伴色素失禁，真皮浅层淋巴细胞带状浸润，免疫组化提示炎细胞以T细胞为主，未见免疫表型缺失，局灶少许T细胞向上进入表皮，免疫组化提示：CD20(散在个别+)， CD3(较多+)， CD30(散在个别+)，CD4(较多+)，CD8(+)，CD7(较多+)，CD5(较多+)，CD2(较多+)，CD56(散在个别+)(图2)。TCR基因重排阴性。

图1 a、b躯干弥漫性网纹状黑褐色色素沉着，可见散在多发的红色斑块，表面少许鳞屑；背部局部皮损肥厚图2 a:表皮角化过度伴表皮突消失，异形淋巴细胞移入表皮形成Pautrier微脓肿，基底层局灶散在个别噬黑素细胞，真皮浅层可见淋巴细胞呈带状浸润(HE×200)；2b-e: CD3(较多+),CD4(较多+), CD8(+)，CD20(散在个别+)(免疫组化×100)

诊断：色素增加性蕈样肉芽肿(IB期)。

治疗：参照EORTC 2006年制定的蕈样肉芽肿治疗方案[1]，结合本例患者分期，给予局部外用0.025%维A酸，每晚1次，卤米松，每早1次；窄波UVB，隔日1次。随访2个月后，患者躯干弥漫性网纹状黑褐色色素沉着较前变淡，背部局部皮损较前变薄。

讨论蕈样肉芽肿(Mycosis Fungoides, MF)是一种常见的皮肤T细胞淋巴瘤，经典的MF传统上分为红斑期、斑块期和肿瘤期，但MF早期临床表现缺乏特异性，且部分MF可出现临床变异，如色素、皮疹形态改变，进一步增加了MF的诊断难度。因此组织病理学及免疫组化检查是MF的主要诊断依据。

MF的三期表现在组织病理学上存在不同程度的差异，其中斑片期和斑块期往往出现重叠，其常见的病理学表现为：(1)亲表皮现象，淋巴样细胞在表皮基底层呈列兵样排列，细胞周围有晕，在表皮内可出现Pautrier微脓肿，(2)真皮浅层淋巴细胞苔藓样浸润[2]。在免疫组化方面，MF通常以克隆性增殖的CD4+T细胞为主，偶可见到CD8+或CD4-CD8-双阴的T细胞表型[3]。

色素增加性MF是一种临床少见的变异性，其病理学表现是在经典MF病理特点的基础上出现色素增加和显著的真皮噬黑素细胞[3]。目前关于MF出现色素增加的发病机制仍不清楚，Pavlovsky等[3]认为，色素增加性MF主要细胞表型为CD8+T细胞，推测其机制可能为CD8+肿瘤细胞具有较强的细胞毒性，并且通过影响其临近的黑素细胞及角质形成细胞，导致界面改变，出现色素失禁，在本病例中，免疫组化提示CD4+、CD8+，但CD4+T细胞多于CD8+T细胞。Yamamoto等[5]发现，肥大细胞在部分色素增加性MF中增加，Kondo等[6]报道的1例色素增加性MF同样发现肥大细胞在皮损区明显增多。但在本病例中，免疫组化提示以CD4+T细胞表型为主，且未在皮损区发现肥大细胞，因此，关于色素增加性MF发病机制仍需要进一步探讨。

本病例中，患者既往慢性肾功能不全病史，长期口服金水宝改善肾功能，未正规口服药物控制血压、血糖。查阅文献，慢性肾功能常见皮肤并发症为瘙痒，未见皮肤异色病例报道，且患者自发病以来所服用药物，亦未见引起皮肤异色病样改变报道，因此结合患者临床表现、病理及免疫组化表现支持色素增加型MF诊断。同时患者浅表淋巴结超声提示双侧颈部和腋窝淋巴结可见，为除外淋巴结转移，建议患者进一步行淋巴结活检明确病情，患者拒绝，遂行PET-CT检查，未见转移。患者自出院后一直进行随访，到目前为止，患者皮损颜色较前变淡变薄(图3)且未发现明确转移征象。本例患者由于临床表现及皮损形态缺乏特异性，以及在治疗过程中未积极行皮肤组织病理检查，导致该病未能早期诊断及治疗。因此在临床中当患者出现缺乏特征性的红斑、皮损异色病样改变，伴瘙痒明显，且常规治疗无效时，应考虑色素增加性MF可能，必要时早期多次行皮肤组织病理检查，避免误诊及漏诊。

[1] Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome[J]. Eur J Cancer，2006，42(8):1014-1030.

[2] Whittaker SJ. Cutaneous lymphomas and lymphocytic infiltrates. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, et al. Rook's Textbook of Dermatology[M]. 8th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd,2010.51.1-51.13.

[3] Pavlovsky L, Mimouni D, Amitay-Laish I, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides: An unusual variant of cutaneous T-cell lymphoma with a frequent CD8+phenotype[J]. J Am Acad Dermatol，2012，67:69-75.

[4] Pai VV, Kikkeri NN, Athanikar SC, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides with ecthyma gangrenosum[J]. Indian J Cancer， 2015，52(1):79-80.

[5] Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. Role of mast cell and stem cell factor in hyperpigmented mycosis fungoides[J]. Blood， 1997，90:1338-1340.

[6] Kondo M, Igawa K, Munetsugu T, et al. Increasing numbers of mast cells in skin lesions of hyperpigmented mycosis fungoides with large-cell transformation[J]. Ann Dermatol，2016，28(1):115-116.