上海市低风险孕产妇二孩分娩意愿与方式的对比研究

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(1.同济大学附属第一妇婴保健院妇幼保健部，上海 200042； 2.苏州职业卫生技术学院，江苏 苏州 215009；3.上海市妇幼保健中心，上海 200042)

随着社会发展和医学进步，人口老龄化问题日益凸显，我国政府对计划生育政策进行了适应性调整。由单独二孩到目前普遍二孩的新政出台[1]，引发了部分原独生子女家庭生育意愿和行为的变化[2]。随着高龄孕妇的增多，我国居高不降的剖宫产率可能继续上升，而无医疗指征的剖宫产不但带来手术风险，增加产妇感染、大出血、新生儿窒息，以及小儿免疫力、平衡感、空间感缺陷等后遗症，而且对产科医疗机构的人力资源配置、家庭和社会的财政经济都形成巨大压力。目前有关二胎孕妇分娩意愿及分娩方式研究较少，如何选择最佳分娩方式，保证母婴健康，有效降低剖宫产率是整个社会亟需解决的严峻问题。本研究通过比较上海市低风险初产和二胎孕妇产前分娩意愿和最终分娩方式，分析影响分娩结局的相关因素，从而为政府部门完善生育政策及产科医疗机构有效实施孕期保健服务提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究对象

2013年5至7月在上海市8个区(松江、闵行、长宁、嘉定、静安、徐汇、浦东新区、普陀)各抽取1家医疗机构，每家选择200名左右孕晚期妇女作为研究对象，进行产前和产后的问卷调查。调查对象中初产妇作为初产组，二胎孕产妇作为二胎组。纳入标准：①孕28周；②根据上海市现阶段妊娠风险预警评估评定为“绿色”孕妇(即无妊娠合并症或其他妊娠风险的孕妇)；③知情同意，自愿参加。

1.2方法

1.2.1研究工具

自行设计调查问卷，包括产前基线调查表和产后随访表。了解孕产妇一般人口社会学特征、参加分娩教育及对分娩方式知晓情况、产前分娩方式的选择意愿及原因、最终实际分娩方式等。

1.2.2资料收集

采用统一问卷调查表格及说明，指导说明语言应通俗易懂，不会产生歧义。各区安排受过规范化培训的工作人员进行面对面调查，问卷由孕妇本人亲自填写，当场回收。产后随访由相关社区卫生服务中心人员在第一次产后访视(3～7天)时带给产妇填写完成。

1.3统计学方法

采用EXCEL统一录入资料建立数据库。应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，单因素分析采用χ2检验；多因素分析中，二分类资料采用非条件Logistic逐步回归模型，得到影响二分类结局的独立因素，并计算OR值及95%可信区间(95%CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

本次调查共收到问卷1 568份，剔除不合格问卷，有效问卷1 559份，有效率99.40%。全体调查对象中，1 299名初产孕妇，260名二胎孕妇；阴道分娩882例，阴道分娩率56.60%，剖宫产分娩677例，剖宫产率43.40%，其中37.70%符合医学指征，5.70%无明显医学指征。二胎组剖宫产率显著高于初产组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1初产孕妇与二胎孕产妇分娩方式比较[n(%)]

Table 1 Comparison of delivery modes between primipara and second birth parturient[n(%)]

组别 例数(n)阴道分娩有医学指征剖宫产无指征剖宫产χ2P初产组1299756(58．20)470(36．18)73(5．62)8．6040．014二胎组260126(48．46)118(45．38)16(6．15)

2.2调查对象的人口社会学特征`

两组孕妇之间户籍地、族别、职业、家庭人均月收入等方面无显著差异，而有统计学差异的人口社会学特征见表2。

表2初产与二胎孕产妇人口社会学特征比较[n(%)]

Table 2 Comparison of maternal demographic and socioeconomic characteristics between primipara and second birth parturient[n(%)]

项目初产组(n=1299)二胎组(n=260)χ2P年龄(岁)63．120．00 <25154(11．90)22(8．50) ≥25～30722(55．60)109(41．92) >30～35374(28．80)89(34．23) >3549(3．80)40(15．38)文化程度62．330．00 初中及以下133(10．24)62(23．85) 高中中专144(11．09)53(20．38) 大专370(28．48)56(21．54) 本科及以上652(50．19)89(34．23)独生子女∗31．600．00 双方都是511(41．7)64(25．8) 母独生子女142(11．6)25(10．1) 父独生子女187(15．3)38(15．3) 都不是386(31．5)121(48．8)生育保险∗35．990．00 无319(26．10)106(43．40) 有869(71．20)126(51．60) 其他保险32(2．60)12(4．90)分娩费报销∗14．030．001 不可以368(30．10)105(42．20) 可以295(2．10)52(20．90) 不清楚561(45．80)92(36．90)

注：*各别孕妇未做回答。

2.3参加分娩相关教育与分娩方式的知晓情况

孕期参加过“分娩教育”例数：初产孕妇1 026名，占本组人数78.98%；二胎孕妇203名，占本组人数78.08%，二组间无显著差异，分娩方式知晓情况见表3。

两组对分娩方式的知晓率无显著差别，其中“阴道分娩的产妇有短暂的轻中度尿失禁的风险”“剖宫产比阴道分娩经历的产痛小”“您认为子宫可耐受剖宫产的次数”3道题回答正确率均不高，说明孕妇对分娩知识掌握情况不全面。

2.4选择分娩方式意愿和态度

产前分娩意愿调查，初产孕妇中选择自然分娩940名，占72.40%；选择剖宫产118名，占9.08%；选择听从医生建议241名，占18.55%。二胎孕妇中选择自然分娩178名，占68.46%；选择剖宫产39名，占15.00%；选择听从医生建议43名，占16.54%。结果显示两组孕妇分娩意愿比较有统计学差异(χ2=8.472，P=0.014)，二胎孕妇选择剖宫产分娩意愿率高于初产孕妇。调查选择剖宫产分娩的原因发现，两组孕妇均将担心受两次罪、担心安全、担心无法忍受产痛等列为主要考虑原因，至于选择良辰吉日或为了宝宝聪明而选择剖宫产的人数不多。而选择剖宫产分娩原因中“其他”原因一项两组间比较却呈现显著差异(χ2=14.392，P=0.001)。具体“其他”原因：初产妇中有26人具体描述，占本组选择剖宫产人数的22.03%，包括尾椎骨折和气胸3人、有疾病史2人、严重眼疾4人、年龄原因5人、骨盆和子宫肌瘤问题3人、胎儿原因9人(包括脐绕颈、双胎、胎位不正等)；二胎孕妇中有13人具体描述，占本组选择剖宫产人数的33.33%，包括子宫和产科原因12人，双胎1人。结果显示二胎孕妇自述有手术指征的比率显著高于初产妇。

2.5分娩意愿与实际分娩方式

孕妇产前分娩意愿与实际分娩方式之间关系见表4，结果显示不论初产妇或二胎孕妇不同产前分娩意愿与实际剖宫产率比较，差异均具有显著的统计学意义(均P<0.05)。

表3分娩方式知晓情况回答正确率(%)

Table 3 Maternal awareness of delivery modes correct rate of answer(%)

内容初产组二胎组阴道分娩是符合生理情况的分娩方式98．5098．80阴道分娩的产妇产后恢复较快98．4098．50阴道分娩有利于宝宝建立正常呼吸94．1094．20阴道分娩的产妇有短暂的轻中度尿失禁的风险67．1065．40剖宫产是及时解决难产的一种有效的手术方法96．8096．90随着医学的发展，剖宫产安全性越来越高91．0089．20某些危急情况下，剖宫产可挽救孕妇和胎儿的生命91．0097．20剖宫产比阴道分娩经历的产痛小68．8070．00剖宫产的孕妇有手术伤害和手术意外的风险92．1093．50您认为子宫可耐受剖宫产的次数20．6023．50您认为剖宫产对下次分娩有影响吗92．7090．80

表4 孕妇产前分娩意愿与实际分娩方式关系[n(%)]

2.6实际分娩方式多因素分析

以全部调查对象实际分娩方式(阴道分娩或剖宫产分娩)为因变量，剖宫产分娩包括符合手术指征者和无手术指征者，以单因素分析初产与二胎孕产妇之间有统计学差异的因素作为自变量，进行二分类多因素Logistic回归分析，当P<0.05时进入模型。纳入分析的影响因素有：①年龄(岁)；②文化程度(1初中及以下，2高中和中专，3大专，4本科及以上)；③是否独生子女(1双方都是，2母单独，3父单独，4双方都不是)；④有无生育保险(1无，2有，3有其他保险)；⑤分娩费用报销(1不可以，2可以，3不清楚)；⑥分娩意愿(1自然分娩，2剖宫产，3听医生建议)；⑦选择剖宫产分娩原因中“其他原因”(0无，1有)；⑧胎次(0初产，1二胎)。其中多分类变量均设置哑变量。回归分析模型中分娩意愿、孕母或胎儿原因、孕母文化程度、夫妻是否独生子女进入回归方程，其中母亲或胎儿存在危险因素、孕期打算剖宫产分娩、孕母文化程度较低是危险因素，而父母双方都不是独生子女是保护因素，见表5。

表5 分娩方式的多因素Logistic回归分析

注：*Ref多分类变量在设置哑变量时作为参考变量。

3讨论

3.1生育政策调整初期分娩方式现状

本次调查对象中，总体阴道分娩率为56.60%，剖宫产分娩率为43.40%，结果与2007年全国剖宫产率统计数据46.20%接近[3]，远超出世界卫生组织(WHO)设置的15.00%警戒线[4]。其中初产妇剖宫产率为41.80%，二胎产妇为51.54%，二者之间有显著差异(P=0.014)。剖宫产术是在高危妊娠及难产等紧急状况时的有效手段，但绝不是保障胎儿安全的最佳分娩方式。在国家政策调整初期，对于二胎孕妇，如何选择最佳的分娩方式，不只是孕妇个人、家庭或某位医生的决策，而应当是整个医疗服务体系和全社会共同参与的过程，它体现以人为本，社会主义医疗服务的核心价值观。

3.2从初产和二胎孕妇内在差异分析影响剖宫产的相关因素

本研究从人口社会学特征、参加孕期教育、对分娩方式知晓情况、分娩意愿、选择剖宫产原因等多方面比较两组间差异，寻找可能引起不同剖宫产率的影响因素。结果发现两组间年龄、母亲文化程度、是否独生子女、生育保险、分娩费用报销、分娩意愿、选择剖宫产原因7个方面的差异有统计学意义。随即将这些有差异的因素及胎次作为自变量，分析对最终分娩方式(剖宫产)的影响。Logistic回归分析发现：母亲文化程度，双方都不是独生子女是剖宫产的保护性因素。文化程度低的孕妇获取知识的主动性不强，对自然分娩的好处及剖宫产的并发症了解不多，可能认为剖宫产不痛而且更安全，而且余桂香[5]研究发现文化程度低的母亲比高学历母亲发生产前焦虑、抑郁率高，不良的心理状态下更倾向于选择剖宫产分娩。但施文瑶等于2014年研究发现高学历孕妇选择不合理剖宫产的危险性增高，结果不一致可能与研究对象、所在地区及分娩教育普及等情况有关。独生子女一般娇生惯养，不能吃苦，过度恐惧和害怕分娩时的疼痛，更愿意选择剖宫产，而父母和家人往往倾向于支持的态度，增加了剖宫产风险，反之双方都不是独生子女成为保护因素。产前剖宫产分娩意愿、有明确母亲或胎儿因素是剖宫产分娩的重要危险因素。国内外很多研究发现孕期分娩意愿影响着孕妇最终的分娩方式[6-9]，本研究中孕妇剖宫产意愿增加了实际剖宫产的危险，而且不论是初产还是二胎分娩，分娩意愿都是显著影响因素。孕母和胎儿因素是临床实施剖宫产的最重要原因，本研究中显示该因素的OR值最高，符合实际情况。年龄因素和胎次的差异并未纳入模型，表明单纯母亲年龄和二胎分娩并未对剖宫产构成危险。因此加强孕妇和家属的分娩教育，提高孕妇对阴道分娩的信心和家人、社会的大力支持，减少分娩恐惧是促进自然分娩的有力手段。

3.3孕妇产前选择剖宫产原因分析及对策

选择剖宫产分娩的原因调查显示，两组孕妇均将担心受二次罪、担心安全、害怕不能忍受产痛等视为主要原因，尽管二胎孕妇有过分娩经历，但对疼痛仍心存余悸。调查对象中参加分娩教育的人数初产妇为78.98%、二胎孕妇为78.08%，尚未全面普及，而且进一步调查分娩方式知晓情况发现，孕妇对自然分娩知识了解不全面、不充分，对剖宫产仍存在认知偏差。建议产科医疗机构应通过多途径、多形式加强产前教育的普及率和提高宣教质量，纠正产妇及家属对分娩方式的错误认知和态度，减少对阴道分娩的恐惧，而且通过积极的专业支持和指导，如积极开展自然分娩的导乐陪伴、分娩镇痛、水中分娩、拉玛泽呼吸分娩等服务，达到保护和促进自然分娩的目的。

另外选择剖宫产“其他”原因的选项，二胎孕妇明显多于初产孕妇，差异有统计学意义。二胎孕妇中有33.33%具体列出剖宫产医学指征，其比率高于初产孕妇的22.03%，如子宫肌瘤、剖宫产史，妊娠并发症等。但最终实施剖宫产中符合医学指征的剖宫产比率，初产妇为36.18%，二胎产妇为45.38%，远高于孕期统计情况，不排除在围生期出现紧急状况。但由于本次调查实际分娩方式是由产妇完成问卷填写，没有查阅住院病例和询问医生核实，目前统计的符合医学指征的剖宫产率可能不完全准确，因此产科医务工作者在对孕妇分娩方式决策的评估和正确引导的同时，围产期严格把控剖宫产手术指征也至关重要。

3.4结论

随着二孩政策的全面放开，分娩人数和分娩人群都在悄然变化，初产孕妇考虑生二胎，剖宫产率会有所下降，但二胎孕妇可能考虑年龄、身体因素、第一次分娩的阴影等选择剖宫产意愿率会升高。本次研究表明单纯年龄不是实际剖宫产的危险因素，而选择分娩方式意愿更为关键。因此，鼓励调动全社会力量关心支持二胎孕妇，提供更为完善的个人和家庭产前教育体系，充分告知分娩方式的相关实证信息，利用人性化的服务指导，专业化的助产技术，帮助孕妇增强自然分娩的信心，才能真正有效地降低社会因素性剖宫产。本次调查研究中并未涉及所有的影响因素，如有家人选择的分娩方式、住院期间周围孕妇分娩方式，以及准确统计符合医学指征的剖宫产率等，这些均需要在今后的研究中不断完善和探讨。

[1]新华社.中共全会公报允许普遍二孩政策[EB/OL].(2015-10-29)[2016-02-10].http://www.nhfpc.gov.cn/jczds/s7952/201510/dc52a747b5ee469a800b8d2d8d39022b.shtml.

[2]贾玉芳.“单独二孩”政策对昆山市育龄妇女生育意愿的潜在影响分析[J].中国计划生育学杂志,2014,22(8):514-518,525.

[3]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Obstetric Anesthesia Digest,2011,31(2):92-93.

[4]Mi J,Liu F.Rate of caesarean section is alarming in China[J].Lancet,2014,383(9927):1463-1464.

[5]余桂香.不同文化程度及社会支持程度对剖宫产产妇产前心理状态的比较[J].中国医药指南,2013,11(32):396-397.

[6]李玲,张立英,罗晓航,等.北京朝阳区剖宫产现状及影响因素的Logistic回归分析[J].中国妇幼健康研究,2014,25(3):380-383.

[7]Feng X L,Xu L,Guo Y,etal.Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008[J].Bull World Health Organ,2012,90(1):30-39.

[8]Huang K,Tao F,Faragher B,etal.A mixed-method study of factors associated with differences in caesarean section rates at community level: the case of rural China[J].Midwifery,2013,29(8):911-920.

[9]Deng W,Klemetti R,Long Q,etal.Cesarean section in Shanghai: women’s or healthcare provider’s preferences?[J].BMC Pregnancy Childbirth,2014,14:285.