374例早产儿追赶生长的纵向随访研究

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(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

近年来，随着围产和新生儿医学的不断发展，早产的发生率以及早产儿的存活率逐年上升，2010年全球早产发生率已达到11.1%[1]。与正常足月儿相比，早产儿生后早期容易出现喂养困难、营养不良和生长受限等诸多问题，且疾病的发生风险相对较高。因此，评价早产儿体格生长情况，促使其追赶生长，提高其健康状况，已成为早产儿保健工作的重点和难点。但对于我国早产儿体格生长和追赶生长纵向监测的较大样本研究较少。本研究采用标准差离差法(即Z评分法)对矫正12月龄内早产儿的体重、身长和头围Z评分的分布和变化进行分析，探讨其体格生长和追赶生长情况，为早产儿保健指导提供科学依据。

1对象和方法

1.1研究对象

在我国东西南北中6个省市的9所三级或二级甲等医院产儿科，募集2012年5月至2014年4月出生，胎龄为28～36+6周的早产儿。选择具有完整随访资料的早产儿作为研究对象，排除患有先天性畸形、先天性遗传代谢病及新生儿期行各种外科手术治疗者，且父母身体健康，母亲有系统的产前检查。所有早产儿经其父母知情同意后进入本研究。

1.2研究方法

1.2.1研究流程

收集加入本研究早产儿的基本信息，对其父母进行养育指导，所有早产儿接受早期综合干预。早产儿于矫正胎龄40周及矫正1、3、6、9、12月龄到负责随访的医疗机构儿童保健科进行随访，每次随访由经培训合格的儿童保健科医生测量其身长、体重和头围，体重精确至0.01kg，身长和头围精确至0.1cm，并询问喂养、患病等情况。

1.2.2研究指标

①早产儿基本情况：性别、出生胎龄、出生体重、身长、头围及母亲孕期健康情况等；②体格生长评价指标：根据2006年WHO儿童生长发育标准[2]，采用标准差离差法，计算早产儿年龄别体重(体重Z评分)、年龄别身长(身长Z评分)、年龄别头围Z评分(头围Z评分)和身长别体重；计算公式为：Z评分=(测量数值-参考值中位数)/参考值标准差；③营养代谢失横指标：年龄别体重Z评分<-2为低体重，年龄别身长Z评分<-2为生长迟缓，身长别体重Z评分<-2为消瘦，身长别体重Z评分>2为超重[2]；④分组指标：出生体重<同胎龄平均体重的第10百分位(P10)为小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)；P10～P90为适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)；>P90为大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)[3]。

1.3统计学方法

采用Epi Data 3.0软件建立数据库，进行逻辑检错。采用SAS 9.2软件对数据进行统计学分析，使用WHO Anthro(Version 3.2.2, January 2011)宏程序计算各月龄体格生长指标Z评分。定性资料以例数(百分比)表示；正态分布的定量资料以均数±标准差表示，两组间分布差异的比较使用两独立样本的t检验。统计学检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1早产儿各月龄Z评分分布情况

本研究共获得374例早产儿的完整随访资料，其中出生胎龄中位数为35(34～36)周，出生体重、身长和头围分别为2.33±0.53kg、46.1±3.6cm和31.4±2.5cm。所有早产儿各矫正月龄体重、身长和头围Z评分均数大于0；在矫正1、3、6、9、12月龄时，体重Z评分均数大于身长Z评分均数，见表1。矫正胎龄40周时，体重、身长和头围Z评分<-2的比例分别为2.1%、1.9%和0.5%；至矫正12月龄时，身长Z评分<-2的比例为0.3%，体重和头围Z评分均>-2，见表2。

表1早产儿各月龄体重、身长和头围Z评分(χ±S)

Table 1 Z scores of weight, length and head circumference of premature infants at different age (χ±S)

矫正年龄体重Z值身长Z值头围Z值胎龄40周0．38±1．160．46±1．230．56±1．021月龄0．53±1．070．25±1．190．22±1．003月龄0．58±1．010．50±1．080．16±0．976月龄0．62±0．950．51±1．060．22±0．939月龄0．57±0．920．43±1．080．27±0．9112月龄0．58±0．850．38±0．940．36±0．78

表2 早产儿各月龄体重、身长和头围Z值分布情况[n=374，n(%)]

2.2小于胎龄和适于胎龄早产儿Z评分变化情况

本研究中，AGA、SGA和LGA早产儿分别为302、60和12例。由于LGA早产儿数量较少，故后续组间比较只在AGA和SGA早产儿中进行。SGA早产儿各矫正月龄体重、身长和头围Z评分均值小于相应月龄AGA早产儿，差异均有统计学意义(均P<0.05)。SGA早产儿体重Z评分均数随月龄的增加而增大，而AGA早产儿体重Z评分均数随月龄的增加变化较为平稳，见图1a；就身长(图1b)和体重(图1c)而言，SGA和AGA早产儿的变化趋势较为相似。至矫正12月龄，SGA和AGA早产儿体重和头围Z评分均值>0，而SGA早产儿身长Z评分均值<0，两组早产儿各月龄体重Z评分均值均高于同组、同月龄早产儿身长Z评分均值，见表3。

2.3早产儿各月龄营养失横情况

随着月龄的增加，早产儿低体重和消瘦发生率逐渐降低，矫正胎龄40周时，低体重和消瘦发生率最高，分别为2.1%和4.3%；至矫正12月龄时最低，分别为0和0.3%；矫正1月龄时，生长迟缓发生率最高(3.2%)，至矫正12月龄时下降至最低(0.3%)；超重发生率在矫正胎龄40周时最低(2.4%)，至矫正9月龄时最高(8.6%)，见表4。

矫正年龄 体重Z值 SGAAGAtP 身长Z值 SGAAGAtP 头围Z值 SGAAGAtP胎龄40周-0．75±1．030．55±1．048．849<0．001-0．71±1．040．63±1．108．640<0．001-0．17±0．950．67±0．966．205<0．0011月龄-0．43±1．060．66±0．958．019<0．001-0．77±1．010．39±1．087．683<0．001-0．49±1．050．33±0．915．590<0．0013月龄-0．11±0．970．68±0．965．823<0．001-0．24±0．950．61±1．035．880<0．001-0．41±0．950．26±0．925．130<0．0016月龄0．09±1．020．70±0．904．662<0．001-0．14±0．920．60±1．035．194<0．001-0．24±0．990．31±0．874．386<0．0019月龄0．18±0．970．63±0．893．549<0．001-0．14±0．960．51±1．064．369<0．001-0．11±1．030．35±0．853．2030．00212月龄0．22±0．880．63±0．833．452 0．001-0．05±0．810．44±0．933．609<0．0010．00±0．910．43±0．733．3710．001

表4早产儿各月龄营养失调情况[n=374，n(%)]

Table 4 Malnutrition status of premature infants at different age[n=374，n(%)]

矫正年龄低体重率生长迟缓率消瘦率超重率胎龄40周8(2．1)7(1．9)16(4．3)9(2．4)1月龄6(1．6)12(3．2)5(1．3)27(7．2)3月龄1(0．3)6(1．6)5(1．3)17(4．6)6月龄1(0．3)3(0．8)1(0．3)23(6．2)9月龄05(1．3)1(0．3)32(8．6)12月龄01(0．3)1(0．3)19(5．1)

3讨论

3.1早产儿各月龄体格生长情况分析

早产儿作为不同于健康足月儿的特殊群体，对其体格生长评价需要结合出生体重、胎龄等，并选择合适的参考标准。由于目前尚无针对早产儿的体格生长标准，故本研究选择国际认可且广泛应用的2006年WHO儿童生长发育标准，并结合标准差离差法进行早产儿体格生长评价。该方法是在均值离差法(或标准差法)的基础上计算偏离标准差的程度来反映其生长情况，即将各个测量值标准化，使结果更为精确，既可分析个体观察指标，又适用于不同群体(包括早产儿等特殊群体)生长状况的评价与比较[2]。Z评分小于、等于或大于0分别表示测量值低于、等于或高于同年龄、同性别参考人群的中位数；通常认为早产儿体格生长指标大于同年龄、同性别儿童标准的-2SD，即Z评分>-2可表示出现追赶生长。

本研究对374例矫正12月龄内早产儿的随访发现，早产儿各矫正月龄体重、身长和头围Z评分均数均大于0，随着月龄的增加，体重、身长和头围Z评分<-2的人数呈逐渐下降趋势，至矫正12月龄，绝大多数早产儿体重、身长和头围Z评分均>-2，说明随着月龄的增加，越来越多的早产儿出现追赶生长。与本研究结果相一致，匡晓妮等[4]对长沙市85例早产儿的随访研究也指出，早产儿1岁内体格指标呈追赶生长，满周岁时体重、身长和头围Z评分<-2的比例明显降低。

3.2适于胎龄和小于胎龄早产儿各月龄体格生长情况比较分析

本研究结果显示，虽然SGA和AGA早产儿在矫正12月龄内均呈追赶生长，且随着月龄的增加，SGA早产儿体重、身长和头围Z评分均值呈上升趋势，但SGA早产儿各矫正月龄体重、身长和头围Z评分均值均显著低于AGA早产儿。该现象与既往研究结果一致：金岚等[5]的研究指出，SGA和AGA早产儿在出生后第1年会出现明显的追赶生长，但SGA早产儿体重、身长和头围Z评分低于同月龄AGA早产儿；吕峻峰等[6]的研究报道，SGA早产儿体格生长整体水平落后于AGA早产儿，但能保持在正常范围内，且随着时间推移能够达到AGA早产儿的生长水平。

本研究发现至矫正12月龄，SGA早产儿体重和头围Z评分均值大于0，而身长Z评分均值仍小于0，说明SGA早产儿体重和头围先于身长超过参照人群一般水平；两组早产儿各月龄体重Z评分均值均高于同组、同年龄身长Z评分均值，提示两组早产儿体重生长水平优于身长。基于合肥市236例早产儿体格生长特征研究的报道也提出体重、身长和头围生长速度不一致，体重的追赶速度优于身长[5]，进一步支持了本研究的结果，这可能由于体重是反映近期营养状况的重要指标，而身长则与长期的营养状况有关，故早产儿身长追赶生长所需时间更长[3]。

3.3通过早期综合干预促进追赶生长

本研究中所有研究对象均进行了早期综合干预，即在早产儿入组时，由儿童保健科医师向其家长介绍并发放《早产儿保健手册》，内容涉及早产儿护理、喂养、常见疾病预防等知识，并要求早产儿定期到专业机构进行随访，及时调整干预策略。多项研究表明进行早期综合干预的早产儿体格发育水平和认知能力优于未干预者，提示早期综合干预能够促进早产儿追赶生长[7]。近年来有学者指出，尽管一直以来将追赶生长看作一种有利于生长发育的正常生理现象，但现在认为体重增长过快为不适当的追赶生长，可导致早产儿身体脂肪过度增加，与某些成年期疾病(如成年期肥胖、胰岛素抵抗和心血管疾病等)发生风险升高有关[3]。因此，儿童保健工作人员应通过科学的干预手段，使早产儿适度地追赶生长，而不是一味地追求快速生长，最好通过生长速度和趋势评价追赶生长，但目前尚无足够的循证依据确定理想的追赶生长速度[8]。

综上所述，本研究早产儿在矫正12月龄内呈追赶生长，体重生长水平优于身长，AGA早产儿体格生长明显优于SGA早产儿。早期综合干预能够促进早产儿体格生长，相关医疗机构应通过健康教育等有效手段使早产儿家长认识到早期综合干预的重要性。

[1]Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M Z,etal.National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries:a systematic analysis and implications[J].Lancet,2012,379(9832):2162-2172.

[2]de Onis M, Onyango A, Borghi E,etal.Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards[J].Public Health Nutr,2012,15(9):1603-1610.

[3]黎海芪.实用儿童保健学[M].北京:人民卫生出版社,2016:50-59.

[4]匡晓妮,张梅.85例早产儿早期追赶生长影响因素分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(2):199-202.

[5]金岚,傅苏林,邵子瑜,等.早产儿体格生长特征研究[J].安徽医科大学学报,2013,48(9):1056-1059.

[6]吕峻峰,施玉麒,黄云丽,等.早产小于胎龄儿和适于胎龄儿生长发育状况随访分析[J].临床儿科杂志,2014,32(11):1034-1038.

[7]Spittle A, Orton J, Anderson P J,etal.Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2015,(11):CD005495.

[8]Oregon Pediatric Nutrition Practice Group.Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community[EB/OL].[2017-05-09].http://www.eatrightoregon.org/OPNPG/docs/Resources/Nutrition%20Practice%20Care%20Guidelines%20for%20Preterm%20Infants%20in%20the%20Community%202016.pdf.