凶险性前置胎盘产科与介入镶嵌式治疗模式的围手术期管理研究

魏小华，王雯娟，田改彦，王慰敏，白桂芹

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[1-3]。基于我国十余年来居高不下的剖宫产率，二孩政策放开之后，凶险性前置胎盘的发病率不断升高，成为产科临床工作需要面对和解决的一个难点。西安交通大学第一附属医院妇产科自2014年开始开展了凶险性前置胎盘的产科与介入镶嵌式治疗，减少出血，保障母儿安全，取得了良好疗效，相应开展了围手术期专项管理研究并取得了一定成果。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2014年1月至2016年12月西安交通大学第一附属医院产科收治的凶险性前置胎盘患者28例。采用产科与介入镶嵌式治疗模式，具体治疗方式是由介入科医师在局麻下穿刺股动脉，将导管预置于双侧子宫动脉开口处；产科医师在全麻下行子宫体部剖宫产，胎儿娩出后暂不剥离胎盘，介入科医师栓塞双侧子宫动脉后再行胎盘剥离，根据术中出血情况决定缝合并保留子宫，或者行子宫切除术。28例患者按随机数字表法分为试验组和对照组，每组14人。

1.2入选标准和排除标准

入选标准：①符合第8版《妇产科学》中凶险性前置胎盘诊断标准；②产妇与家属均知情同意；③产妇意识清楚，语言沟通及理解能力正常。

排除标准：①合并严重的躯体或其他疾病；②存在精神疾病及认知功能障碍。

1.3围手术期管理方法

试验组：实施专项管理，即：①健康教育：向患者介绍疾病与治疗的相关知识，患者有疑惑的地方及时耐心解答，以提高患者的认知水平；②生活干预：指导患者住院期间的生活，为其制定科学合理的饮食方案，多食用低盐低脂、高蛋白、高纤维素的清淡易消化的食物， 禁食辛辣、过热、过冷等刺激性食物；同时应告知患者注意休息，保证充足的睡眠；③心理干预：通过与患者的沟通和交流，掌握其心理状况，对有需要者进行针对性的心理疏导，并列举成功的治疗案例，帮助患者树立信心，从而促使其积极配合治疗；④术后并发症的观察及处理：注意观察患者可能出现的一些并发症，如产后出血、弥散性血管内凝血、感染、深静脉血栓及肺栓塞。

对照组：实施常规管理，即患者入院后，给予常规管理，对阴道出血患者要测量出血量，对患者的会阴垫和阴道排出物要做保留，用于备查，给予患者常规血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等指标的监测，注意预防压疮，给予患者病房常规消毒，做好开窗通气等管理措施。

1.4观察和评价指标

在对试验组患者服务期间，对其进行针对性的心理干预，以强化基础管理，并采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)及焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)测评，与实施常规管理的对照组比较；观察结束时对患者术后并发症发生率、下床时间、住院时间等指标进行对比分析；最后，采用卷面问答的形式请患者对诊疗服务的满意度进行评价，100分定为“满分”，90分以上定为“非常满意”，70～89分定为“满意”，69分以下定为“不满意”，两组进行对比。

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据的统计分析，计量资料采用均数±标准差(χ±S)描述，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(百分比)描述，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1两组患者一般情况的比较

28例患者均为单胎妊娠。两组患者年龄、文化程度、孕周、胎盘前置类型等一般情况的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般情况的比较[χ±S, n(%)]

Table 1 Comparison of general characteristics between two groups[χ±S, n(%)]

变量试验组(n=14)对照组(n=14)tP年龄(岁)29．5±6．129．8±6．50．1250．450 文化程度0．128∗ 大专以下9(64．3)10(71．4) 大专及以上5(35．7)4(28．6)孕周(周)33．8±2．234．0±2．10．2460．808 前置胎盘类型0．999∗ 边缘性前置胎盘2(14．3)3(21．4) 部分性前置胎盘8(57．1)7(50．0) 中央性前置胎盘3(21．4)3(21．4) 并发胎盘植入1(7．2)1(7．2)

注：*文化程度和前置胎盘类型的比较均采用Fisher检验。

2.2两组患者SDS和SAS测评结果的比较

入院时，两组患者的SDS和SAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者出院时SDS和SAS评分均显著低于入院时(t值分别为11.533、8.550，均P<0.05)，而试验组SDS和SAS评分均显著低于对照组(均P<0.001)，见表2。

表2 两组患者SDS和SAS测评结果的比较(χ±S)

2.3两组患者术后情况的比较

试验组患者下床时间、住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)，两组患者术后发生并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

2.4两组患者对诊疗服务满意程度的比较

试验组非常满意率为78.6%，对照组非常满意率为35.7%。经秩和检验，两组患者满意程度的差异有统计学意义(Z=2.332，P=0.001)，见表4。

表3两组患者术后情况的比较[n(%)，χ±S]

Table 3 Comparison of postoperative situations between two groups[n(%)，χ±S]

变量试验组(n=14)对照组(n=14)χ2/tP术后发生并发症5(35．7)8(57．1)1．2920．256下床时间(h)28．5±3．333．1±3．73．4720．002住院时间(天)6．1±1．27．3±1．32．5380．017

表4两组患者满意程度的比较[n(%)]

Table 4 Comparison of satisfaction degree between two groups[n(%)]

满意程度试验组对照组ZP非常满意11(78．6)5(35．7)2．3320．001满意3(21．4)7(50．0)不满意02(14．3)

3讨论

胎盘在胎儿的生长发育过程中起到至关重要的作用，若发生异常，可对母体或胎儿造成程度不一的损害。前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症之一，而其中最危险的则属凶险性前置胎盘，胎盘植入常常随之而来[4]，容易造成产妇产时、产后的出血，且常量多难以控制，故不得不采取子宫切除术，给患者的生理及心理都造成了巨大的影响[5]。有学者发现，在某些患者中，由于子宫切除术造成的出血可达到2 000～5 000mL，甚至高达10 000mL[6]，严重危及产妇的生命安全。此外，大量的出血还可导致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。因此，采用科学合理、可大大降低出血量的治疗模式以及围手术期恰当精心的护理就显得尤为重要。

3.1凶险性前置胎盘的管理要点

对于凶险性前置胎盘患者，严密观察和专项管理是十分重要的，因为患者可能随时出现各种各样的并发症，甚至贯穿整个产程。较为多见的并发症主要包括产后出血、感染、深静脉血栓以及最为严重的弥散性血管内凝血，围手术期管理中，应密切观察患者阴道出血情况并详细记录；定时检查伤口敷料是否清洁，有无脓性分泌物或渗出，伤口是否出现红肿等情况；同时对患者进行气压治疗，指导其下床活动，避免深静脉血栓乃至肺栓塞的形成；此外，严格按照医嘱为患者输入血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

产科与镶嵌式治疗模式可迅速止血，避免了诸多并发症，也为患者保留了子宫及其生育功能，但也相应地出现了一些新的并发症和副反应，护理时应当提高警惕。介入治疗及栓塞剂的使用可能引起恶心呕吐、发热、疼痛等反应，一般无需特殊处理，出现此情况应耐心向患者解释，做好心理疏导工作，但也应时刻注意是否有异位栓塞的发生。

3.2凶险性前置胎盘患者围手术期专项管理的重要性

本研究中的凶险性前置胎盘患者围手术期专项管理主要包括健康宣教、心理干预、饮食指导、生活干预、全时段监护、术后并发症的观察及处理等六个方面的内容。通过试验组与对照组的对比分析，结果显示，出院时两组患者SDS和SAS评分差异均有统计学意义(均P<0.001)；两组患者下床时间、住院时间差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者对诊疗服务的满意程度差异有统计学意义(P=0.001)。李华英等[7]发现加强管理能够明显改善凶险性前置胎盘患者的焦虑抑郁情绪，减少并发症的发生，提高患者对诊疗服务的满意度；王磊[8]也得出了相似结论，与本研究观点一致。因此，可认为给凶险性前置胎盘患者提供专项管理服务，可从生理、心理两方面双重减轻患者的痛苦，缩短患者术后卧床时间和住院时间，提高患者对诊疗服务的满意度。

3.3凶险性前置胎盘患者围手术期管理研究趋势

对危重疾病采取专项管理、强化服务理念不但是患者的需要，更是临床医学不断发展的结果。充分应用现有诊疗资源，合理使用医疗设备，并结合药物治疗，使临床工作者围绕预定的目标有效地对患者进行有针对性的管理，减少了工作中的随意性和盲目性，充分发挥了角色功能，无论是对凶险性前置胎盘术后患者还是临床工作者自身都有着十分重要的意义。

综上所述，在凶险性前置胎盘患者的围手术期管理工作中，给予有的放矢的专项管理，能明显改善患者的焦虑抑郁情绪，缩短患者术后卧床时间和住院时间，提高患者对诊疗服务的满意度，值得在临床推广。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:64-71.

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[3]黄平, 李群. 凶险型与非凶险型前置胎盘处理与妊娠结局的关系[J]. 中国妇幼健康研究, 2016, 27(9):1095-1097.

[4]Du X, Xie X, Wang Y. Uterine artery suture: a preventive approach for pernicious placenta previa[J]. Cell Biochem Biophys, 2014,68(2): 407-410.

[5]Bao Y, Xu C, Qu X,etal. Risk factors for transfusion in cesarean section deliveries at a tertiary hospital[J]. Transfusion, 2016, 56(8):2062-2068.

[6]Shamshirsaz A A, Fox K A, Salmanian B,etal. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach[J]. Am J Obstet Gynecol,2015, 212(2):218.e1-218.e9.

[7]李华英,付义霞,李岚,等.优质护理服务模式指导下的护理干预措施对凶险性前置胎盘患者的影响[J].临床医学工程,2013,20(6):747-748.

[8]王磊.优质护理服务模式指导下的护理干预措施对凶险性前置胎盘患者的影响研究[J]. 世界最新医学信息文摘,2017,17(2):246.