浅谈中医药治疗糖尿病肾病的体会

梁振刚

【摘 要】糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的严重并发症，是一种以血管损害为主的肾小球病变。其发病多因微血管病变所致肾小球硬化、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死，造成肾功能损害。

【关键词】糖尿病肾病；中医药治疗；临床体会

糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见而又难治的慢性微血管并发症之一，是慢性高血糖导致一系列生化代谢紊乱和血流动力学改变引发的肾小球硬化症。以肾小球肥大，系膜基质增宽，甚至肾小球纤维化、硬化为病理特征，临床症状早期以微量白蛋白尿为主，进一步发展可出现渐进性肾功能损害、高血压、水肿，严重者可出现肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着我国糖尿病的发病率急剧增高，糖尿病肾病的发病率也有逐渐升高的趋势。报道表明：糖尿病肾病的发病率在1型糖尿病中为40%～50%，2型糖尿病中约为34.7%。在西方国家中，糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因，也是糖尿病死亡率升高的主要原因。当前，如何针对早期糖尿病肾病进行有效的治疗已成为目前医学界亟待解决的问题。因而，诊治早期糖尿病肾病（Ⅲ期）就显得至关重要，这与中医经典《内经》中的“治未病”的观点相吻合。现将笔者对中医药治疗糖尿病肾病的体会介绍如下。

一、病名

“糖尿病肾病”属祖国医学“尿浊”、“消渴”、“虚劳”、“水肿”等病的范畴。上溯到《黄帝内经》，《灵枢·本脏》云：“心脆则善病消瘅热中。”肺、脾、肝、肾“脆”则“善病消瘅易伤”。指出“消瘅”的发生与心、肝、脾、肺、肾的虚弱相关，是消渴病的进一步发展。近代医家吕仁和提出其中医病名为“消渴病肾病”。

二、病因病机

《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者善病消瘅”。说明五脏虚弱是内在条件，《素问·通评虚实论》“消瘅……肥贵人，则膏粱之疾也。”说明后天失养是外在因素。因此，禀赋不足、饮食失节、劳欲过度、情志失调都是DN的基本病因。DN病位在肾，多发于消渴的中、后期，辨证多为虚实夹杂，基本病机是阴虚燥热、气阴两虚及瘀阻肾络，“虚”和“瘀”是对DN病机的高度概括，在此共识的基础之上，各医家认识又略有差异。吕仁和在整理古代文献的基础上，参照现代医学相关认识，结合临床实践，提出DN微型瘕病理假说，认为DN的发生、发展实质是糖尿病治不得法，迁延不愈，耗阴伤气，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，虚、瘀、湿、浊是DN之基本病机，四者中虚是导致DN的始动因素，瘀是构成DN的病理基础，而湿、浊、痰等是加重DN不可忽视的方面。时振声认为DN以气阴两虚为主，临床上常见的既有脾气亏虚的症状，又有肾阴不足的症状，在气阴两虚的基础上发展而来，久病必虚，久病必瘀。

三、治疗

辨证论治是糖尿病肾病治疗的关键。临床上将DN分为3期：即早期或临床期，氮质血症期，肾衰期或尿毒症期。将证型分为4型。

1.肝肾气阴两虚：多见于早期或临床期糖尿病肾病。症见腰膝酸痛，神疲乏力，少气懒言，五心烦热，咽干口燥，双目干涩，视物模糊，眩晕耳鸣，或兼见心悸自汗，大便秘结，舌体胖舌质黯，苔白或少苔，脉沉细涩。治宜滋补肝肾，益气养阴，方用杞菊地黄丸合生脉饮加减。同时合用具有降蛋白尿的清热解毒类中药。

2.脾肾气阳两虚：多见于临床期或肾衰氮质血症期糖尿病肾病。症见腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿多，舌胖黯有齿印，脉沉细无力。治当温肾健脾，益气活血，方予二仙汤合五苓散加减。持续大量蛋白尿、浮肿、低蛋白血症者重用黄芪，并加用活血药物。标证：①挟水湿者，轻者可加大腹皮、牛膝、车前子、防己、猪苓等；重者宜温阳利水，用实脾饮；或健脾利水，防己黄芪汤合防己茯苓汤；②挟痰浊者加黄连、竹茹、陈皮等；氮质血症，加用大黄或煎汤保留灌肠，扶正泄浊；③挟瘀血者可加活血化瘀之品。

3.气血阴阳俱虚：多见于肾衰期糖尿病肾病。症见腰膝酸痛，少气懒言，面色黑，唇甲色淡，面目浮肿，尿少中便闭，大便干或溏，口干不欲饮，恶寒恶热，舌胖有裂纹，苔白，脉沉细无力。治则为调补阴阳，益气活血，方选当归补血汤合济生肾气丸。

4.水气凌心射肺：可见于未期或尿毒症期。症见胸闷，短气不足以息，烦躁不安，甚或有濒死感，心悸怔忡，张口抬肩，不能平卧，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓，舌质紫黯，苔白，脉疾数无力或细小短促或无根或结代。治疗上多泻肺逐水，方用己椒苈黄丸加味。

此外，糖尿病肾病的治疗还应注意临床用药的加减。如有蛋白尿宜加玉米须、益母草、山药、白茅根、芡实、金樱子等；血尿者加生侧柏叶、生艾叶、地榆、旱莲草等；血糖高者加翻白草、荔枝核；高血压加天麻、龙骨、钩藤、菊花、石决明等；贫血者可加生熟地、当归、黄芪、黄精等；胰岛素抵抗者加黄连、仙灵脾、肉桂等。

糖尿病肾病的饮食，一般以新鲜蔬菜，精肉、蛋等品为宜，禁忌辛辣刺激之品。如《儒门事亲》说：“不减滋味，不成嗜欲，不节喜怒，病已而复发”。《外台秘要》说：“每间五六日空腹一食饼，以精羊肉及黄雌鸡为，……宜食鸡子马肉，……牛乳暖如人体，汤即组组之，亦佳”。因此，保持情绪稳定，控制饮食，节制性欲等措施，对预防合治疗本病有其实际意义。水肿者要限制钠的摄入；出现肾病综合征要增加蛋白质的入量。早期治疗，尽可能控制血糖，使患者的血糖维持在正常范围，又是防止和延缓肾脏病变发生的最重要的措施。预防感冒，保持呼吸道通畅，防止合并感染。

四、總结

糖尿病肾病的发生机制十分复杂，目前西医治疗无特效药，临床以控制血糖、血压、血脂、降低蛋白尿等治疗为主，但其价格昂贵，疗程较长，不易被广大患者所接受。而中医药对该病的治疗作用往往是综合作用的体现，所以有其优势。但中医治疗目前尚未形成较统一的辨证分型和临床疗效标准，难以准确评估治疗方法和衡量疗效水平。我们应该以现代医学的手段更深入、更严谨地阐释中医药治疗糖尿病周围神经病变的机制和疗效，更好地发挥中医药的优势，进一步深入研究中医药治疗糖尿病肾病的疗效，以期在糖尿病肾病的防治方面取得新的突破。

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