关节镜微创与切开复位内固定治疗髌骨横形骨折比较

杨良锁，彭高峰，李玉杰 ，李晓文，郭小奇

(1.漯河市舞阳县人民医院骨病科，河南 漯河 462400；2.漯河市骨科医院关节外科，河南 漯河 462000)

髌骨骨折是人体常见的下肢骨折之一，多由高能量的交通伤或跌倒伤所致[1]，目前主要的治疗手段为手术治疗[2]。传统开放手术方式虽然效果显著，但是创伤大、出血多，关节面复位不能直视下进行，常合并切口感染、髌股关节炎、瘢痕挛缩等，导致术后膝关节疼痛、功能受限[3]。我们采用关节镜直视下闭合复位经皮空心钉张力带内固定治疗髌骨横形骨折，观察其与常规切开复位内固定术的疗效区别。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 筛选标准 纳入标准：年龄20～75岁，经过X线、CT和MRI检查明确为髌骨横形骨折。排除标准：髌骨粉碎性骨折、开放性髌骨骨折、胫骨平台、股骨髁骨折及交叉韧带损伤，患有严重心脑血管疾病、肺部感染的手术禁忌证者。

1.2 一般资料 回顾分析2012年1月至2016年5月收治的57例髌骨横形骨折患者，根据手术方式分为关节镜组与常规手术组，关节镜组在关节镜直视下行经皮微创空心钉张力带内固定术，常规组行手术切开复位空心钉张力带内固定术，两组手术均在仰卧位大腿近端绑止血带、腰硬联合麻醉下行手术治疗。关节镜组30例，其中：男17例，女13例；年龄22～71岁，平均(45.41±13.85)岁；交通伤16例，摔伤14例。常规手术组27例，其中：男15例，女12例；年龄21～72岁，平均(45.17±14.21)岁；交通伤14例，摔伤13例。两组性别、年龄、受伤情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 关节镜组 分别取前外侧、前内侧两个手术切口，长约0.5 cm，用直钳扩口至关节腔，植入关节镜及刨刀清除关节腔内的大量瘀血、血凝块，探查胫骨、股骨关节面及半月板和交叉韧带情况。若无异常膝关节处于伸直位，转动关节镜镜头，显露髌骨骨折断端，用刨刀清除骨折断端间隙的血凝块及骨碎屑，调整注水量使关节腔压力降低，用两把布巾钳经皮夹持骨折两端的骨折块，关节镜直视下复位骨折。关节面复位满意后，再用一把大巾钳经皮夹持髌骨上下极临时固定骨折，膝关节屈曲30°[4]。用2枚直径2 mm的克氏针纵穿固定骨折，退出关节镜治疗巾覆盖术区，在C型臂X线机透视下了解克氏针的位置并及时调整。克氏针位置满意后，再髌骨下极克氏针入口处分别切约0.5 cm的两个切口，用空心钻沿克氏针钻孔，植入长短合适直径为3.5 mm的空心钉2枚，拔出克氏针，利用硬膜外麻醉导针将不锈钢丝作“8”字形捆扎固定[5]。再次植入关节镜，探查见关节面复位良好，骨折无开裂，反复冲洗关节腔后，抽吸关节冲洗液退出关节镜，全层缝合切口，无菌敷料加压包扎，松止血带。

1.3.2 常规手术组 取膝关节前方正中切口，长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织进深筋膜，纵行切开分离股四头肌扩张部及骨膜，清除关节腔内瘀血及血凝块，生理盐水冲洗，布巾钳复位骨折，2枚直径2 mm克氏针临时固定骨折，用食指触摸髌骨关节面复位良好，沿克氏针植入长短合适直径为3.5 mm空心钉2枚，拔出克氏针，利用硬膜外麻醉导针将不锈钢丝作“8”字形捆扎固定，活动膝关节见内固定牢固无松动、无异响，膝关节活动好，冲洗术区，修补横行断裂的股四头肌扩张部，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎，松止血带。

1.4 术后处理 术后患肢抬高，空气压力波每日2次预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天股四头肌进行等长收缩功能锻炼，术后1周膝关节屈伸功能锻炼，扶双拐带膝部可调节支具(0°伸膝位，活动范围0～20°)下床行走，12周去除支具；术后14 d拆线。

1.5 术后疼痛及疗效评价 术后采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]对两组患者术后24 h的疼痛感进行评分。术后3 d、1个月、3个月、6个月复查膝关节X线片，动态观察随访两组骨折愈合情况及时间。术后6个月按Bostman髌骨骨折功能评分对患者进行疗效评价[7-8]：运动范围(6分)、疼痛(6分)、工作(4分)、肌萎缩(4分)、辅助物(4分)、积液(2分)、打软腿(2分)、爬楼梯(2分)。满分30分，28～30分为优、20～27分为良、<20分为差。

1.6 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件对所有数据进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果 57例患者均获得6～18个月的随访，平均13个月，两组患者术后切口愈合良好，无内固定引起的滑囊炎、退钉、感染等并发症。

2.2 骨折愈合情况及术后VAS评分 术后复查X线片。57例患者骨折均愈合良好，关节镜组骨折愈合时间较常规手术组短，术后VAS评分低于常规手术组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组骨折愈合时间及VAS评分的比较

2.3 Bostman功能评分 术后按Bostman功能评分对所有患者进行评分，两组功能评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，关节镜组优于常规手术组，见表2。

表2 两组Bostman功能评分的比较

注：1)与常规组比较χ2=5.24，P<0.05

3 讨 论

髌骨骨折常累及到关节面，保守治疗骨折复位不理想，易致畸形愈合或不愈合，故首选手术治疗。常规手术治疗为切开复位固定术，但复位髌骨关节面是用手触摸或X线透视了解复位情况，而不能直视下解剖复位，愈合后关节面不平整，常引起创伤性髌股关节炎[9-10]，导致膝关节疼痛、活动受限，生活质量明显降低。随着关节镜技术的不断发展与提升，以及微创理念的产生和深入性发展，关节镜微创下诊断及治疗方法已被广泛应用于临床工作中，由此我们产生了在关节镜直视下复位骨折的想法。常规的开放手术后常留下瘢痕，瘢痕挛缩后易致膝关节在康复锻炼时出现疼痛，甚至有瘢痕开裂的可能性。选择空心钉张力带经皮内固定，可以避免手术产生的瘢痕。

关节镜下复位骨折需要一定的手术技巧，关节腔内冲洗液不能太多，关节内压力应适当，否则骨折间隙积水不利于骨折的复位，可以适当放出关节冲洗液，同时调小关节镜的进水量。复位时用两把布巾钳分别夹持骨折的两部分向中间复位，关节面不够平正时可以加膝部外侧切口，用一手术刀柄在髌骨关节面下作为支撑点，垫平关节面，然后再用一把巾钳纵行夹持髌骨上下极，从而起到临时固定骨折的作用。在用克氏针固定髌骨时，膝关节要屈曲约30°，这样便于克氏针打入，同时克氏针要垂直穿过骨折线，从而使螺钉拧紧后能够起到持续加压作用[11]。我们用细克氏针固定骨折后，常规C型臂X线机透视，了解克氏针的位置，透视后及时调整钢针位置，防止空心钉进入关节腔或离骨面太近。透视时我们要将测深尺放在髌骨前方，以便确定空心钉的长度，空心钉太长刺激软组织引起滑囊炎[12]，有时还与张力钢丝产生切割导致钢丝断裂，太短造成加压力度不够，内固定不牢固，因此要选择长短适当的空心钉。钢丝在穿过空心钉时，不急于拔出克氏针，将麻醉导针套入克氏针，边退克氏针边进钢丝；钢丝在骨面前方穿过时，先将麻醉导针潜行穿过，再将钢丝穿过，无论是穿过空心钉或是骨面都要将钢丝加压拉紧保持张力，既让内固定牢固又让钢丝紧贴骨面。术中空心钉植入后，要反复活动膝关节，以明确骨折固定的牢固程度，髌股关节是否有摩擦响声，同时要再次关节镜查看关节面情况，避免骨折固定不牢固造成的开裂、空心钉进入关节腔。术后为预防患者深静脉血栓形成，给予患肢空气压力波预防，早期不负重情况下进行功能锻炼。本研究患者早期下床行走膝部加戴了伸直位的可调节支具，防止患肢在负重活动时骨折块分离或移位，有助于内固定维持骨折复位后的稳定性。

微创治疗是骨科发展的趋势之一，本研究中患者采用关节镜直视下闭合复位经皮空心钉张力带内固定疗效满意，与Chiang等[13]报道相一致。该法与传统开放手术相比，具有明显优势，其手术无须切开剥离软组织，创伤小，出血少，不破坏骨膜血运，利于骨折愈合，骨折愈合较常规切开快，术后患者疼痛比常规切开明显减轻；可以用关节镜探查明确有无合并软骨、半月板及交叉韧带损伤；内固定牢固可以早期功能锻练，术后膝关节的功能优于切开手术；术后膝部不留瘢痕，美观好看，功能锻炼时不会因瘢痕挛缩导致疼痛，降低了术后关节强直功能受限的概率。当然也有不足之处，该法要求术者拥有熟练的关节镜操作技术，未熟练掌握关节镜技术的医师难以开展；骨折分离移位导致股四头肌扩张我们无法对此进行修补。另外本研究样本量较少，还需多中心的大样本量进一步研究。总之，关节镜直视下闭合复位经皮空心钉张力带内固定治疗髌骨横形骨折创伤小、效果满意，术后膝关节功能恢复良好，具备关节镜操作技术的医师可以选择开展。

[1]LO C Y， LUI T H， SIT Y K. Treatment of patella fracture by Claw-like shape memory alloy[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2015， 26(2)： 255-258.

[2]PETRI M， LIODAKIS E， HOFMEISTER M， et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation： results of a prospective randomized controlled clinical trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133(2)： 209-213.

[3]SCHUETT D J， HAKE M E， MAUFFREY C， et al. Current treatment strategies for patella fractures[J]. Orthopedics， 2015， 38(6)： 377-384.

[4]颜峰，喻灿明，郑安华.空心钉张力带与克氏针张力带治疗老年性髌骨骨折的效果比较[J].重庆医学，2016，45(7)：949-951.

[5]王湘江，王贵清，万彬，等.闭合复位经皮髌骨针张力带微创治疗髌骨骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2016，8(1)：15-19.

[6]马碧涛，金立伦，滕蔚然，等.急慢性膝骨关节炎的红外热像图特征及与VAS评分的相关性研究[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25(2)：28-31.

[7]BOSTMAN O， KIVILUOTO O， NIRHAMO J. Comminuted displaced fractures of the patella [J]. Injury- International Journal of the Care of the Injured， 1981， 13(3)： 196-202.

[8]赖爱宁，黄飞，王佳孜，等.两种线缆不同内固定方法治疗髌骨骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(7)：641-643.

[9]PASCARELLA F， ZIRANU A， MACCAURO G. Tibial tubercle fracture in a 14-year-old athlete with bilateral lowerpole bipartite patella and Osgood-Schlatter disease[J]. Case Rep Orthop， 2015(2)： 815061.

[10]张保健，周红星，兰宇斌，等.关节镜辅助下有限切口治疗髌骨骨折的疗效评估[J].骨科，2016，7(2)：102-105.

[11]LARANGEIRA J A， BELLENZIER L， RIGO VDA S， et al. Vertical open patella fracture， treatment， rehabilitation and the moment to fixation[J]. J Clin Med Res， 2015， 7(2)： 129-133.

[12]LOWERY K， DEARDEN P， SHERMAN K， et al. Cadaveric analysis of capsular attachments of the distal femur related to pin and wire placement [J]. Injury， 2015， 46(6)： 970-974.

[13]CHIANG C C， HUANG C K， CHEN W M， et al. Arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis of displaced transverse patellar fractures with figure-eight wiring through paired cannulated screws[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2011， 131(7)： 949-954.