提高剖宫产术后再妊娠经阴道分娩成功率的策略探讨

初国艳，李 玲，季红霞

(东营市利津县第二人民医院妇产科，山东 东营 257447)

近年来我国剖宫产率不断上升[1]，随着我国单独二胎及全面二胎政策的实施，一次剖宫产、次次剖宫产错误观念的影响，使剖宫产率呈现加速上升的趋势。目前瘢痕子宫经阴道分娩的主要顾虑是子宫破裂[2]，所以剖宫产术后瘢痕子宫患者再妊娠时首选剖宫产分娩，但这不代表瘢痕子宫不能经阴道分娩[3]。目前对瘢痕子宫孕妇分娩方式的选择备受重视。如何在保证母婴安全的前提下降低瘢痕子宫的剖宫产率，瘢痕子宫再妊娠后能否经阴道分娩及其经阴道分娩指征的判断成为当下研究的热点[4-5]。本研究对剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠孕妇进行了阴道试产，并对最终进行阴道分娩和剖宫产分娩的母婴情况进行了对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年8月在我院待产的剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠孕妇362例，经阴道分娩110例，经剖宫产分娩252例。年龄26～40岁，平均(31.74±3.62)岁；平均孕周(37.53±1.10)周。其中93例有剖宫产指征，269例有阴道试产指征。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式的选择 提高瘢痕子宫再妊娠后阴道分娩的成功率的策略：(1)定期举办孕妇学校，普及孕产期相关知识；(2)医护人员对新入院孕妇进行分娩教育，使其了解剖宫产分娩和阴道分娩的优缺点；(3)分娩过程中严密监护及相关保障措施最为关键，当出现先兆子宫破裂或危及母婴安全的情况时，可采取相关加快产程措施或行剖宫产以确保母婴安全。对符合阴道分娩条件的孕妇鼓励其首先进行阴道试产，对试产过程中出现危及母婴安全或孕妇拒绝继续试产时行剖宫产分娩，对不愿进行阴道试产的孕妇直接进行剖宫产。

阴道试产纳入条件：(1)本次妊娠与上次剖宫产手术间隔>24个月[6]；(2)原切口位于子宫下段，且为横切口，原切口愈合良好；(3)胎儿双顶径<9.5 cm，预计胎儿体质量不超过3.5 kg[7]；(4)孕妇身体健康，不存在阴道分娩禁忌证；(5)患者及家属签署阴道试产知情同意书。

1.2.2 产程管理 孕妇试产过程中做好抢救、手术、输血等准备。严密监测胎心率、产程进展、孕妇生命体征及子宫收缩强度及规律的变化，若出现先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、胎位异常、头盆不称等可能危及母婴健康的情况时，医护人员可采取必要措施尽快结束分娩，若估计辅助手段不能很快结束分娩时可立即进行剖宫产手术，胎儿娩出后给产妇静脉滴注缩宫素10 U以促进子宫收缩、止血。

1.3 观察指标 Apgar评分：婴儿出生后立即进行Apgar评分；分娩出血量：统计分娩过程中的出血量；并发症：产后发生的与剖宫产相关的合并症，如发热、切口愈合不良、产褥感染、脏器损伤等；子宫复旧时间：每周应用超声监测患者子宫的长径、前后径、横径以确定子宫复旧时间。对产妇的住院费用进行统计。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分娩方式及结果 在我院待产的瘢痕子宫孕妇362例，其中有202例同意阴道试产，阴道试产率为75.09%；110名孕妇试产成功，试产成功率为54.46%。试产失败转为剖宫产者92例，其中38例因胎儿宫内窘迫、子宫乏力、先兆子宫破裂(10例)等原因而行剖宫产分娩；54例因疼痛、孕妇缺乏信心而进行剖宫产。

2.2 分娩方式对母婴的影响 剖宫产组胎儿1分钟Apgar评分高于阴道分娩组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；阴道分娩组的子宫复旧时间明显短于剖宫产组，且差异有统计学意义(P<0.01)；阴道分娩组的分娩出血量明显少于剖宫产组，且差异有统计学意义(P<0.01)；阴道分娩组的住院费用低于剖宫产组，且差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者Apgar评分、分娩出血量及子宫复旧时间比较

2.3 分娩并发症 剖宫产组9例患者出现并发症(9/110)，阴道分娩组46例患者出现并发症(46/252)，剖宫产组的并发症发生率明显高于阴道分娩组，差异有统计学意义(χ2=6.029，P<0.05)。

3 讨 论

近年来人们进入了一个认识误区：剖宫产利于胎儿存活[8]。本研究对剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠孕妇在孕期和入院时进行了相关知识的宣教，这样有利于提高瘢痕子宫孕妇进行阴道试产的信心。在整个产程中我们严密监护母婴的生命体征，同时准备了床旁彩超，实时监测子宫变化，同时还做好了术前准备、输血、阴道助产及相关急救措施，若患者一旦出现子宫收缩乏力、先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫等危害母婴健康指征时，应立即行阴道助产或手术结束分娩，以确保母婴安全。本研究中并未发生子宫破裂及危及母婴安全的事件。与剖宫产比较，阴道分娩出血量少、子宫复旧时间短、住院费用低、并发症少，试产失败的主要原因是怕痛、缺乏信心、担心出现意外等，说明通过孕期教育使孕妇了解阴道分娩的优点和建立信心很重要。

目前医患矛盾突出成为剖宫产率居高不下的重要原因[9]，医务人员为了减少医患矛盾和避免瘢痕子宫破裂的发生，放宽了剖宫产的指征，使瘢痕子宫孕妇的阴道试产率呈下降趋势[10]。孕妇及其家属存在认识误区，认为剖宫产安全、快速、孕妇痛苦少；而阴道分娩时间长，孕妇痛苦大，分娩过程中不确定因素多，容易对母婴造成伤害。但他们并没有意识到剖宫产时要承受手术和麻醉的风险更大、并发症更多，剖宫产术后早期会出现感染、出血、下肢静脉栓塞、延迟愈合、腹腔脏器损伤、孕妇产后恢复慢等问题[11]，其中出血最常见，原因主要为瘢痕愈合不佳、子宫收缩乏力、胎盘植入等。晚期还会出现脏器粘连、不孕不育、慢性盆腔炎、胎盘植入等并发症[12]。本研究中剖宫产组与阴道分娩组比较出血量大、并发症多、术后恢复慢。

剖宫产率居高不下已经成为全球性的问题[13]。美国国立卫生研究院就号召医疗机构提高瘢痕子宫妊娠再分娩的阴道试产率，随着产前评估手段增加，产程中监测水平的提高，在严格掌握适应证的情况下，瘢痕子宫经阴道分娩已经成为一种相对安全的分娩方式。国外相关研究表明，对于子宫下段横切口的瘢痕子宫再妊娠的孕妇，若本次妊娠不存在前次剖宫产的指征，剖宫产术后再妊娠孕妇与前次经阴道分娩的孕妇具有相同的阴道试产的机会。阴道分娩主要是为了避免手术和麻醉的风险和并发症，同时还可预防再次妊娠时前置胎盘、子宫破裂等情况的出现。虽然瘢痕子宫进行阴道试产存在子宫破裂的潜在风险，但只要严格把握阴道试产的适应证，严密监测产程进展，可有效提高瘢痕阴道分娩的成功率，切实保护母婴的安全，有利于减轻患者负担，更好地配置医疗资源。

[1]孙杨芳，吴明辉.132例瘢痕子宫分娩结局及相关因素分析[J].现代妇产科进展，2008，17(9)：687-688.

[2]申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29(3)：234-236.

[3]GHAHIRY A， REZAEI F， KHOUZANI R K. Comparative analysis of long-term outcomes of Misgav Ladach technique cesarean section and traditional cesarean section[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2012， 38(10)： 1235-1239.

[4]SENTILHES L， VAYSSIRE C， BEUCHER G， et al. Delivery for women with a previous cesarean： guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2013， 170(1)： 25-32.

[5]KAYEM G， RAIFFORT C， LEGARDEUR H， et al. Specific particularities of uterine scars and their impact on the risk of uterine rupture in case of trial of labor [J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)， 2012， 41(8)： 753-771.

[6]BUJOLD E， MEHTA S H， BUJOLD C， et al. Interdelivery interval and uterine rupture[J]. Am J Obstet Gynecol， 2002， 187(5)： 1199-1202.

[7]ELKOUSY M A， SAMMEL M， STEVENS E， et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates[J]. Am J Obstet Gynecol， 2003， 188(3)： 824-830.

[8]BRUE L， FLAMM M D， LAWRENCE A， et al. Results of a 5 years multicenter collaborative study[J]. Obstet Gynecol， 2010， 76(5)： 650-651.

[9]HOMER C S， BESLEY K， BELL J， et al. Does continuity of care impact decision making in the next birth after a caesarean section (VBAC)? a randomised controlled trial[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2013， 13(13)： 140.

[10]HOMER C S， JOHNSTON R， FOUREUR M J. Birth after caesarean section： changes over a nine-year period in one Australian state[J]. Midwifery， 2011， 27(2)： 165-169.

[11]LYDON-ROCHELLE M T， CAHILL A G， SPONG C Y. Birth after previous cesarean delivery： short-term maternal outcomes[J]. Semin Perinatol， 2010， 34(4)： 249-257.

[12]SILVER R M. Delivery after previous cesarean： long-term maternal outcomes[J]. Semin Perinatol， 2010， 34(4)： 258-266.

[13]QUEENAN J T. How to stop the relentless rise in cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol， 2011， 118(2 Pt 1)： 199-200.