刘健运用清热利湿健脾通络法治疗急性期膝骨关节炎的经验

孙艳秋,刘健

(1.安徽中医药大学研究生院，合肥 230038；2.安徽省中医院)

骨关节炎(OA)是一种临床难治风湿病，又称退行性关节炎，以关节软骨的渐进性消失，骨质的过度增生为主要表现，临床症状表现为关节的疼痛、骨摩擦音及活动受限[1-3]，最易累积膝关节，西医主要采用非甾体类药物控制症状或营养关节软骨治疗[4]。

在祖国传统医学中，对膝OA的表现有众多记载，但未确切记载膝骨关节炎病名，现多认为属“痹证”“骨痹”范畴，在《素问》中记载有风、寒、湿三邪为发病病因[5]，合邪致病。在《金匮要略》中有中风历节病，与膝骨关节炎的临床症状相当一致，主要表现为身体历节(关节)的疼痛，关节的活动受限[6]，急性期膝OA以膝关节的疼痛，肿胀，患者自觉或医者触诊有灼热感，屈伸及行走受限，舌质表现为以红为主，可为暗红或紫红，舌苔多黄腻，脉滑数[7]。

刘健教授认为急性期膝骨关节炎的基本病机是脾肾亏虚，湿热壅盛，提倡采用清热利湿健脾通络之法治疗。

1　病因病机

1.1 根本内因——正气不足，以脾肾亏虚为本刘健教授认为正气不足是发病的根本内因，《黄帝内经》中记载：“正气存内，邪不可干”，由此可见机体不得病的根本是正气充足。肾为人体阴阳根本，藏有先天之精，精气充足骨髓充养骨骼则坚固有力;若精不足致腰失养易致骨质疏松、骨折等[8]；脾胃运化水谷化生气血，滋养先天。刘健教授认为脾肾虚损又以脾虚为主，脾虚运化不利，不仅肾精失于充养，机体肌肉、骨骼、筋脉濡养不足，还会致气血水液运行不利，湿浊痰饮内聚，若流注于周身关节，会引起关节疼痛、肿胀等症状[9]。

1.2 发病外因——湿、热、痰、瘀等邪实互结为标

膝骨关节炎患者患病外因多由风寒湿邪侵袭，郁久化热；或因素体内有蕴热，阳盛之体，若感受外邪，易内外合邪，易从阳化热；邪实互结阻于经络肌肉关节筋骨，其中急性期膝骨关节炎以湿、热、痰、瘀等邪实互结为主。刘健教授认为，痹症以脾虚为先，脾主运化，脾虚失于运化的病理产物为湿、痰，使气血运行受阻，积于膝关节处，病久形成气滞血瘀，不通则痛状态，膝关节以疼痛，肿胀灼热为主，关节外以热像表现为主如口干、便干、舌红苔黄脉数等。

2　治则治法

刘健教授在治疗上急性期膝骨关节炎有鲜明的特色。《金匮翼·热痹》曰:“热痹者，闭热于内也”，临床就诊患者大多数是发病的发作期或中后期阶段，以湿热偏盛，肢体关节肿胀，灼热疼痛，行走活动痛甚为主,刘健教授采用清热利湿健脾通络法，急治标实，缓治本虚，以清热解毒治标，健脾利湿治本,采用传统汤药配合中成药、外敷药施治，内服与外用，整体与局部，从多方面多角度施治，安全有效，缩短患者的病程。对于煎煮过的中药药渣，刘健教授嘱咐患者用药渣煎水泡手泡脚，剩余的药渣可敷在疼痛不适的部位，做局部治疗，提高了药物的利用率，更好的发挥了药用价值。在调护及康复方面，经常对患者进行心理健康疏导，鼓励患者用正确、积极的心态面对疾病，嘱患者做关节的功能锻炼，避免因长期停止活动，造成关节的功能下降，肌肉萎缩。

3　临床经验及用药

刘健教授从多角度治疗膝骨关节炎。①对膝OA治疗注重分期，依据病程发展可分初期、中期、后期，分别以祛邪为主，祛邪与扶正兼顾，扶助正气兼以祛邪为原则，对各时期治有突出侧重。②以通络为要，采取清热解毒，散寒祛风、活血化瘀通络等方法，针砭时弊治疗各类证型的骨关节炎，临床常用威灵仙、薏苡仁、青蒿、地骨皮、川芎，当归、鸡血藤等药物，根据病情具体施治，随症加减。③注重顾护脾胃，采用健脾化湿药，培固后天，祛疾病之本，常用黄芪、茯苓等益气健脾除湿。④衷中参西治疗，症状严重时可采用非甾体抗炎药与健脾和胃药联合运用，抗生素与清热药联合运用等方法。刘健教授运用中医思维辩证论治，审证求因，谨守病机，采用综合治疗方法，能够有效改善骨关节炎患者的症状，提高患者的生活质量。

4　医案举隅

女，28岁，2017年6月15日初诊，主诉：双膝关节红肿灼痛，活动受限6月余。就诊时见双膝关节红肿灼热，疼痛，伴咽痛、低热，由轮椅推入诊室，行走严重受限。6月前因受凉后出现左膝关节疼痛，行走时疼痛加重，上下楼及起蹲困难，未经正规及系统治疗。后左膝关节肿胀酸痛渐进加重，多次诊治症状无明显改善。2017年3月患者至某三甲综合医院予“关节腔穿刺及灌注术”，左膝关节腔内“玻璃酸钠”注入，患者自觉关节疼痛改善不明显。于2017年4月7日就诊于另一个三甲综合医院，诊断“膝滑膜炎、双膝半月板损伤”，4月12日行“关节镜下左膝关节腔探查清理+半月板修整术”术后患者症状改善不明显，为求进一步诊治，至刘健教授门诊处就诊，查体：体温为37.5 ℃，左下肢内外膝眼处见腔镜术后瘢痕；双膝关节肿胀灼热，压痛(+)，浮髌试验(+)，左膝关节较重；被动活动时可触及骨擦感，双踝关节压痛(+)。舌质红，苔厚，黄腻，脉弦滑而数。辅助检查：2017年3月26日，左侧膝关节MRI：左侧膝关节半月板损伤(Ⅰ—Ⅱ°)，左膝关节退变并关节腔少量积液；2017年5月13日，红细胞沉降率9 mm/h；2017年3月28日，红细胞沉降率14 mm/h；2017年5月12日，双膝关节彩色多普勒超声：双侧膝关节滑膜软组织稍增厚。

诊断：西医诊断为膝骨关节，中医诊为骨痹，证属湿热痹阻型 治以清热解毒，健脾通络。

方药及处置：①知母20 g、黄柏15 g、银柴胡15 g、金银花20 g、连翘15 g、蒲公英20 g、黄芩20 g、青蒿10 g、地骨皮15 g、威灵仙20 g、法半夏15 g、陈皮20 g、川厚朴15 g、茯苓15 g、淮山药25 g、薏苡仁30 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g、建曲15 g、甘草5 g。②新癀片，1次3粒，1日3次。③黄芩清热除痹胶囊，1次3粒，1日3次。④双氯芬酸钠乳膏,外用,3克/次，3～5次/日。嘱患者清淡饮食，调畅情志，适当休息，嘱仰卧做膝关节抬升运动，促进关节功能恢复。

2017年6月18日二诊，患者诉服药后无不良反应，低热已退，关节灼热疼痛稍减，咽痛减轻，饮食欠佳，守6月15日方，减地骨皮、银柴胡，加焦山楂10 g。4剂，继服。

2017年6月29日三诊，患者诉饮食较前改善，关节红肿较前缓解，现疼痛明显，守6月18日方加鸡血藤25g、路路通15 g，7剂，继服；予吲哚美辛栓塞肛，1次1粒，1日2次。

经多次复诊，刘健教授辨证施治，根据患者反馈及临床查体，及时调整用药。在原方上加减，患者燥热减轻时，去银柴胡、地骨皮；血瘀甚时，加桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通络；疼痛甚时，加细辛、川芎行气止痛；7月17日复诊，患者可独自步入诊室，诉关节灼热明显减轻，疼痛大减，触诊膝关节已无灼热感，肿胀消减明显；10月12日复诊，患者诉仅偶感左膝轻微疼痛，行走已无碍，双膝关节灼热感已消；11月15日复诊，患者诉无明显不适，查体：左膝内外膝眼处见腔镜术后瘢痕，左膝关节轻度肿胀，浮髌试验(-)、灼热感(-)，被动活动时可触及骨擦感；右膝关节未见阳性体征，双踝关节压痛(-)。

按语：针对此患者的病情，刘健教授分析患者由于较长时间服用西药和经“关节镜下左膝关节探查清理+半月板修复术”术后，表现为湿热壅盛，脾胃亏虚之证，以金银花、连翘、蒲公英清热解毒除邪热壅盛之势；湿性缠绵，湿热互结，单用清热药物，恐热势难除，又以黄芩、黄柏，共除湿热之邪；脾胃亏虚为致病根本，脾虚湿盛为发病关键，以茯苓、淮山药、薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽、建神曲健脾除湿治本；以陈皮、川厚朴、法半夏理气健脾；长期湿热壅盛，耗伤阴液，祛湿药亦可耗伤阴液，故用知母、黄柏，青蒿、地骨皮养阴清热；脾虚生湿生痰影响气机，气滞血行不利致血瘀，以鸡血藤、桃仁、红花、活血化瘀通络，配以理气药陈皮半夏，共除痰浊瘀血等病理产物；以中成药新癀片、黄芩清热除痹胶囊配合服用，增添清热除痹之功，局部外用芙蓉膏、吲哚美辛栓塞肛消炎止痛，疗效迅速。嘱患者饮食清淡，规律作息，少食牛羊肉等发物；加强关节功能锻炼，着重膝关节的抬伸与下蹲锻炼，以便促进功能恢复，防止因缺乏有效运动致肌肉萎缩。多次复诊，及时调整药物及剂量。治疗5月余，患者病情得到极大改善，初诊行动严重受限由轮椅推入诊室，现已行走无碍，仅偶感左膝关节轻微疼痛，余证皆消。