自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理对策

陈巧琼，李小卿

（广西梧州市红十字会医院肾内科，广西 梧州 543002）

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路，被誉为维持性血液透析患者的“生命线”，功能良好的血管通路是充分透析的必备条件。有报道自体动静脉内瘘在最初的一年内，约有30%的患者发生内瘘闭塞[1]。实际治疗中，往往存在多种因素导致内瘘闭塞的发生，采取正确有效的措施是预防内瘘闭塞发生的关键[2]。因此，如何有效维护动静脉内瘘，延长其使用寿命尤为重要。现对21例患者内瘘闭塞的发生原因进行分析，探讨危险因素，护理经验总结如下。

1 临床资料

选取2015年1月～2017年12月在我科接受透析治疗发生自体动静脉内瘘闭塞的患者21例为研究对象，其中男12例，女9例，年龄49～71岁，平均年龄59岁，均为头静脉-桡动脉吻合建立内瘘。内瘘使用月龄为9个月～85个月，每周透析2～4次，3.5～4.5 h/次，透析流量220～300 ml/min。全部病例均经临床确诊为自体动静脉内瘘闭塞。

2 闭塞的原因

2.1 低血压

透析中干体重估算失误，超滤液体过多，速度过快，致血容量减少引起低血压，低血压时吻合口的血流速度减慢，吻合口径的血流也减少，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤，而非透析时血流对血管压力减小，有易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞，有研究表明低血压是造成动静脉内瘘闭塞的首要危险因素，发生率约为25%～50%[3]。本研究中有15例患者出现低血压，占71.43%。

2.2 自我护理知识的缺乏

本组患者有5例由于日常生活缺乏对内瘘自我护理知识，不当使用内瘘侧上肢、饮食知识缺乏等导致了内瘘的闭塞，占23.81%。

2.3 血液成分改变

血小板与血红蛋白的增加，导致血液粘稠度的增加，可能导致内瘘闭塞。本组患者因血液高凝状态引起内瘘闭塞的4例，占19.05%。

2.4 不恰当的穿刺方式

定点穿刺，导致内瘘部位疤痕、硬结；拔针后压迫止血方法不当、透析后包扎过紧；技术不熟练，穿刺失败后出现血肿压迫血管等都可增加内瘘闭塞的发生。本组患者因穿剌方式、技术及压迫方法欠规范导致内瘘闭塞的4例，占19.05%。

2.5 过早使用内瘘

由于动脉硬化程度不够，管腔不够通畅，血流量不充分和反复穿刺内瘘，易造成血管内膜损伤，形成血小板聚集，导致内瘘闭塞。本组患者由于内瘘过早使用致闭塞的2例，占9.52%。

3 护理对策

3.1 加强血压管理，强化监测

3.1.1 透析前，慎用降血压药物，控制血压在正常稍偏高的水平，以免引起透析相关低血压。

3.1.2 部份患者在透析治疗后半阶段易出现低血糖及低血压，可根据实际情况在透析治疗中使用葡萄糖或转化糖电解质预防低血压。

3.1.3 采用高-低钠浓度及低温透析，预防透析相关低血压及失衡综合征。

3.1.4 透析治疗中，加强血压监测，每15～30 min监测1次，维持SBP 140～160 mmHg以上，当患者出现大汗、打哈欠、心悸等，往往是低血压的表现，应立即减慢血流量、停止或减少超滤量，快速 充液体，纠正血容量，升高血压，如升压不理想应立即回血，停止透析治疗。同时，勿在治疗中大量进食，以免血容量集中胃肠道引起低血压。

3.1.5 加强干体重的评估及管理，正确计算超滤量。透析间期体重增长不宜超过干体重（患者体内没有水钠潴留及脱水状态下的体重）的5%[4]。如果体重增加大于干体重的5%会影响透析效果，引起透析相关低血压等并发症，增加病死率[5]。因此，必须正确评估理想干体重并记录。同时，每次超滤总量不宜超过体重5%，尽量避免单纯超滤，以免超滤过多过快引起低血压，有条件的可选择做血液透析滤过（HDF），在治疗过程中能保持血流动力学稳定。

3.1.6 透析结束后，平卧10～20 min，待生命征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好并交代注意事项才能离开[6]。

3.2 加强宣教，提高患者自我护理知识

3.2.1 术前应向患者及家属讲解内瘘目的、方法及注意事项，解除紧张心理，提高依从性，主动参与内瘘管理。

3.2.2 制订彩色版、图文并茂的动静脉内瘘自我护理小册子，内容包括：避免瘘侧肢体测量血压、抽血、输液、提取重物、穿紧身衣服，佩戴饰品；干体重的控制；瘘口及穿刺点的清洁护理；睡眠时的姿势、瘘侧肢体的正确摆放（避免太高于心脏水平线或压迫瘘侧肢体）；饮食注意事项，如低盐低脂优质蛋白饮食、控制水份摄入、禁烟戒酒等。

3.2.3 指导患者进行内瘘自我监测，4～5次/d。判断内瘘通畅的方法：可直接用手触摸或用听诊器听诊，扪及血管震颤或听到血管杂音表示内瘘通畅，如果震颤、血管杂音减弱或消失，有可能出现内瘘闭塞，应马上通知通路医生并轻揉吻合口周围血管，同时立即就诊。

3.2.4 加强进行造瘘侧肢体手臂运动的训练，促进内瘘成熟。我科自制了一套音视频式健瘘操，每周2次集中宣教室互动做操，医患共同参与，患者感觉被重视，提高锻炼积极性。同时，发放到“肾友会”信息平台，使患者锻炼不受时间、地点、体位的影响，提高依从性。

3.3 正确合理使用内瘘，提高穿刺技术

3.3.1避免过早使用内瘘。内瘘成熟至少需要4周，最好8～12周后开始使用。早期内瘘由于管壁薄而脆，动脉高压刺激等原因易引起皮下血肿，损坏血管壁，影响内瘘成熟，甚至导致内瘘功能丧失。

3.3.2 开瘘早期（≤5次），固定由临床经验丰富的护士实施同一角度定点穿刺，提高一次穿刺成功率，同时使用小号（17G）穿刺针及较低血流量（180～200 ml/min）透析，减少对内瘘的刺激和损伤。

3.3.3 穿刺时要注意无菌操作，禁止区域穿刺，以免引起静脉内膜增生，导致动脉瘤形成或血管狭窄、栓塞。首选绳梯式穿刺，能保证每个穿刺点间距≥1 cm，有至少7天轮换间隔，利于穿刺部位血管壁及周围组织修复。绳梯式穿刺不仅缩短透后穿刺点止血时间，而且可减少血栓形成，降低内瘘闭塞的发生。

3.3.4 加强穿刺技术的培训，规范管理。特别是新入科及规培期间的护士，必须要培训3个月以上、经科室培训考核合格后才能进行独立操作，但不宜进行新瘘及血管条件差内瘘的穿刺。

3.3.5 如不慎出现肿胀，应迅速拔针并用无菌纱布卷徒手压迫止血，早期冰敷处理，24 h后可用喜疗妥避开针口外涂，4～6次/d。

3.3.6 透析结束后，先用创可贴覆盖穿刺点，再用无菌纱布卷压迫止血，不宜过紧，时间不宜过长，以不出血、能扪及血管震颤音为宜，切忌环状压迫。开瘘早期，要实施徒手压迫止血至少10 min以上，再用无菌纱布卷压迫。

3.4 积极治疗原发病，改善血液高凝状态

3.4.1 密切监测血糖、血红蛋白、血小板、红细胞压积、甘油三酯、胆固醇等，采取措施控制在理想范围内。

3.4.2 按医嘱正确使用肝素钠、低分子肝素钙、潘生丁、阿斯匹林等抗凝药，熟练掌握全身肝素化及无肝素透析的观察，防止引起出血或凝血。

3.4.3 正确应用促红细胞生成素，用量不宜过大，提升红细胞压积不宜过快，以免引起血液粘稠度增加，促进血栓形成。

3.5 加强内瘘流量的监控，及时发现内瘘闭塞危险因素

有研究表明，内瘘血流量减少与闭塞风险发生成正比，血流量减少25%，发生率高10倍，减少50%，则高达30倍，当内瘘血流量＜500 ml/min是近期血栓强预测因素[1]。因此，每次透析要密切监测内瘘血流量，发现异常及时行彩色多谱勒超声检查确定内瘘情况，及早采取溶栓等干预措施。

4 讨 论

终末期肾病（ESRD）已成为威胁公众健康的公共卫生问题。维持血液透析已作为ESRD患者维持生命的一种重要替代疗法[7]。动静脉内瘘是维持血液透析疗法的重要基石，内瘘功能维护是否得当与透析效果有直接的关系。因此，如何保护好动静脉内瘘，延长其使用寿命，预防闭塞临床意义重大。我科总结经验，在成功建瘘后，釆用以下＂八步曲＂来预防内瘘闭塞：①预防低血压；②提高穿刺技术；③正确使用内瘘；④合适穿刺方法；⑤适宜加压包扎；⑥改善高凝状态；⑦瘘管正确护理；⑧有效健康教育。以上每一步都是预防内瘘闭塞关键步骤，必须给予足够的重视，尽可能预防内瘘并发症的发生，提高透析效果、医疗及护理质量。