大数据时代病案复印工作模式的转变

2018-01-30钱翊

中国卫生标准管理 2018年4期

钱翊

病案不仅是医疗、教学、科研的重要信息来源，也是处理医疗保险、医疗纠纷、疾病伤残鉴定等不可缺少的重要法律依据。随着医院的发展、医疗技术的进步、医疗保障的普及以及全民健康意识的提高，病案复印需求不断增长。在大数据时代背景下，如何既能提供方便、高效的服务，又能缓解病案复印工作的压力，是值得思考的问题。

1 存在问题

1.1 复印不及时，患者满意度低

每本纸质病案资料归档前都有书写、汇总、提交、质控、装订、编码、上架等众多流通环节[1]，每个环节都有各自的工作周期时长。此外，由于病理等检查报告回报时限较长、临床医护人员医疗事务繁重、病案初级质量控制、病案科研教学借阅等因素，无法保证所有病案百分百的及时归档以供复印。患者并不了解病案运行的过程，认为一出院就可以复印。当遇到上述情况无法复印病案时，患者常常不理解，自然降低了其对医院的满意度。

1.2 患者对复印流程及内容不了解，易产生纠纷

虽然《医疗机构病历管理规定（2013年版）》已经明确了病案复印相关法律规章制度，但在实际的病案复印服务工作中，患方由于对规定的不了解、文化程度低、异地就诊等情况无法提供有效的身份证明、关系证明和授权委托书，或不明确其所需复印的病案内容，经常多次往返、耗时耗力[2]。由于上述问题工作人员需要反复沟通解释，但也不可避免会有些患方仍然表示不解，从而导致纠纷，这必然会延长办理时间，降低工作效率以及引起其他申请者的不满，也给工作人员造成极大的困扰。

1.3 需求量大，人力资源浪费

随着医院床位数的增加、社会保障体系的完善、全民意识的增强，病案利用的范围被不断扩大，患者除了后续治疗所需，还有保险理赔、费用报销、医疗证明、伤情鉴定、医疗纠纷、健康档案保存等情况需要复印病案。此外，公安、检察、司法、商业保险以及负责医疗事故鉴定的部门也有更多复印病案资料的需求，这使得病案室工作人员的服务压力日趋增大。与此同时，医院信息化管理水平的提高以及开展疾病诊断相关分组（DRGs）工作的需要，对病案首页数据的填报、疾病与手术编码、主要诊断的选择都提出了更高的要求，这就需要病案技术人员把更多的精力投入到精细化管理的工作和学习中，而不是日常的复印接待工作。

1.4 多次复印，病案易损耗

病案复印过程中免不了抽取、复印、归档的流程，每一环节均有可能造成纸质病案的丢失以及掉页、折页、起毛边等情况。尤其是住院次数较多、住院时间较长的患者，其病案在复印过程中发生散页、缺页、丢失的风险更大。

2 改进措施

2.1 实现检查报告手机查询

目前国内多家三甲医院都研发了官方的手机应用平台，实现了部分诊疗信息的联网。患者可以通过注册登录手机应用客户端轻松查阅自己的检查报告、出院小结、费用情况等，不用只为查看自己的检查结果来医院复印。这从很大程度上减少了病案复印的需求，也节约了医院成本，值得推广和宣传给更多的患者使用。

2.2 提供出院当日复印服务

除了查看检查结果，多数患者复印病案的目的是用于医保报销资料审核，复印的内容通常是出院记录、医嘱单、手术记录等，这些内容是在出院当日就可以完成以供复印的。因此，医院可以安排工作人员每日去病区收取当日出院患者需要复印的客观病案材料，予以复印后归还并收取相应的费用。同时书面和口头告知出院患者，若还有复印需要时前往病案室办理手续的时间、流程。这样的服务模式，方便、及时、高效地解决了病案未归档无法复印、患者不了解复印手续等问题，但必须在保证医生书写病历及时、工作人员分配合理的前提下才能得以正常运行[3]。

2.3 研发自助打印服务端口

近年来，学者们提出了各种病案自助打印的模式，如广州医科大学附属第一医院提出通过预先审核申请人信息、二代身份证实现身份识别实现查询、调取、打印、自助缴费服务功能[4]；深圳市第二人民医院提出采用主流的J2EE技术，通过医院终端电脑、手机、互联网构建一个多途径、多渠道的病案自助服务体系[5]；福建省第二人民医院提出采集患者指纹、人脸、虹膜信息与病案资料实现智能集成与关联等[6]。通过整理，认为安全性和可行性较高的模式是采用身份证和手机验证码联合识别后实现查询、调取、打印、自助缴费功能一体化的服务终端。

以电子病历系统、数字化病案管理系统为核心的信息管理系统实现了病案数据的资源共享和统一管理，为实现自助打印病案提供了数据支撑。电子签名的合法性在医疗界已基本确立，它的技术实现为自助打印病案提供了法律支撑。密码服务功能在各服务行业得以广泛应用，手机的服务验证码是除身份证以外的另一身份权限标记，凡是使用动态验证码办理的一切业务，均视为本人或本人授权。基于短信平台的病案复印动态验证码应用，为患方身份识别提供了技术支撑。支付宝、微信等常用手机软件的支付功能也为打印费用的结算提供了技术支撑。

患者入院时完善个人信息后，可以签署开通病案自助打印服务申请书，入院处工作人员负责核实患者身份，通过高清翻拍仪留存患者身份证和申请书，患者的姓名、身份证号码、申请书上填写的手机号码绑定住院号。患者出院7个工作日后可以在自助服务机上进行病案打印，操作步骤如下：（1）用户登录。申请人把患者二代身份证置于身份证读卡器上，身份证读卡器记录此次操作，与入院时登记的身份证进行比对。验证成功后，申请人输入所留手机号码以及所收到的手机动态验证码完成登录。（2）病案的选择。成功登录后，电脑以列表形式展示患者住院的信息，包括：住院次数、入院时间、出院时间、入院科室、出院科室的信息。申请人选择需要复印的病案资料。（3）复印内容的选择。申请人可以逐项选择所需复印内容，包括：入院记录、出院记录、化验单、检查单、医嘱单、体温单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录。同时申请人也可以根据以下的复印用途选择，包括：保险理赔、费用报销、伤情鉴定、诉讼取证、医疗纠纷、资料保存。（4）费用结算。根据申请人所选打印病案的张数，计算出总金额，显示二维码，患者进行扫码付款后方可取得打印病案材料以及发票凭证。

2.4 简化人工审核流程

对于没有开通病案自助打印服务的患者，进行人工审核复印，审核条件可以适当简化[7]，例如有效的身份证明材料不一定只能是身份证，也可以是医保卡、驾驶执照、护照、警官证、结婚证等；患者无法书写授权委托书时，可由受托人代写、患者盖手印或签名确认；申请人和患者都不便书写授权委托书时，可审核其关系证明材料如结婚证、户口本、出生医学证明等，或者查阅患者病案首页中联系人是否为申请人，以及病案资料中是否有申请人签名等。通过既人性化，又不违背原则的工作方式，切实解决患者的困难。

2.5 建立大数据平台

在大数据的时代背景下，随着电子病历系统的逐步完善，无纸化病案是现代医院管理和病案管理的必然趋势，电子病案在医院、政府、保险以及第三方之间实现对接也指日可待[8]。例如，新疆保险行业协会和定点医院开展“商业保险与定点医院电子化病历对接项目”，开发应用的“电子病历信息传递系统”已在乌鲁木齐的4家医院开始运行；微信智慧医疗商保平台已在部分医院试点运行，患者无需提供纸质材料，只需通过微信即可在线上快速完成医疗保险理赔。这样既杜绝了病案借阅过程中的丢失、主观病历泄露等法律纠纷，减轻了医院病案室复印的人工，降低了病案复印造成的纸张浪费；又提高了保险公司既往史排查与病历调取的时效性，提升了保险行业服务水平。