以腹痛、呕吐为首发症状的糖尿病酮症酸中毒1例诊治回顾

215106吴中区临湖镇卫生院，江苏苏州

改革开放以来，我国经济发展迅速，人们物质生活水平显著提高，糖尿病患者大幅增加。2013年全国流行病学调查发现，我国糖尿病患者已达1.2亿人。各种急慢性并发症逐渐增多。糖尿病酮症酸中毒(DKA)作为常见的严重急性并发症，其临床症状多样，其中以腹痛、呕吐为主要表现的病例，容易被误诊为急性胃肠炎而延误病情。现将2015年10月1例以腹痛、呕吐为首发症状的糖尿病酮症酸中毒诊治过程回顾分析如下。

病历资料

患者，男，30岁，农民工，因“腹痛呕吐3 h”于2015年10月20日9:00来我院门诊内科就诊。无特殊既往病史。查体：意识清，精神差，面色苍白，心率102次/min，律齐，无杂音，呼吸稍促，双肺呼吸音清，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余腹未及明显压痛。辅助检查：血常规WBC 12.45 g/L，N 80.2%，PLT 251 g/L，Hb 121 g/L。随机血糖29.4 mmol/L，腹部B超肝胆脾胰、双肾输尿管未见异常。心电图窦性心动过速。首诊诊断急性胃肠炎，予甲氧氯普胺10 mg肌注，NS 250 mL+左氧氟沙星0.4 g，NS 250 mL+依替米星0.3 g静脉滴注，治疗无好转，于21日凌晨1:00来我院急诊内科复诊，再次诊断急性胃肠炎予NS 100 mL+奥美拉唑40 mg，5%GSN 500 mL+维生素C 2.0 g+维生素B60.2 g+山莨菪碱10 mg静脉滴注治疗无好转，未留观。21日上午9:00因腹痛加剧伴呼吸困难再次我院门诊内科复诊，就诊时呈Kussmaul呼吸，呼气明显有烂苹果味，末梢血糖(H)值，尿常规检查酮体(+++)，诊断为糖尿病酮症酸中毒，予NS 10 mL+普通胰岛素7 U静脉缓慢推注，NS 500 mL+普通胰岛素14 U+10%氯化钾10 mL静脉滴注(2 h)，NS 500 mL另开一路静脉滴注，5%碳酸氢钠80 mL静脉滴注。病情稳定后转上级医院进一步救治成功。

讨 论

随着物质生活水平的提高，人类疾病构成比发生了显著的变化。糖尿病的发病率逐年升高，发病年龄也逐渐年轻化，已经成为常见病、多发病。据国际糖尿病联盟统计，2011年全世界糖尿病患者已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加了近30%[1]。我国于2013年进行的慢病及相关危险因素监测显示，≥18岁人群的糖尿病患病率10.4%，并且未诊断的糖尿病患者比例较高，占总数的63%[2]。在已进行治疗的患者中，血糖控制达标率较低，导致糖尿病各种急慢性并发症相应逐年增加。DKA是糖尿病患者最常见的严重急性并发症。是由于胰岛素活性重度或绝对缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸解平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征[3]。临床上糖尿病酮症酸中毒分为3个阶段：①早期主要以血液中酮体升高为主，称酮血症。②随着病情发展，酮体中的酸性代谢产物β-羟丁酸和乙酰乙酸消耗体内储备碱，初期人体尚能代偿，pH值正常，属代偿性酮症酸中毒；晚期失代偿，血pH值下降，为失代偿性酮症酸中毒。③病情进一步发展加重，患者出现意识障碍，称酮症酸中毒昏迷。目前临床上因本症延误诊断造成死亡的情况较常见[4]。糖尿病酮症酸中毒的发生与糖尿病类型有关，而与病程无关，约＞20%新诊断的1型糖尿病和部分2型糖尿病患者可出现DKA。常见诱因为急性感染、药物治疗不当、饮食失控及其他应激状态，如严重外伤、手术、妊娠、分娩等。临床常表现为口渴、多饮多尿症状且较平时明显加重，伴乏力、消瘦；随着糖尿病酮症酸中毒病情进一步发展，出现纳差、呕吐症状，甚至不能饮水进食。少数患者首先表现为腹痛症状，其机理尚不明确，可能与酮症代谢产物刺激胃肠或原发病本身有关，腹痛与酸中毒的严重程度有关，50%～75%的腹痛患者似急腹症，临床易误诊，需要引起临床医生的重视。

基层医院接触的以普通糖尿病患者为主，糖尿病急性并发症的处理以低血糖昏迷多见，而DKA病例相对较少，基层医生对其认识不足，缺乏相关的诊治经验，尤其是面对以腹痛、呕吐等非典型症状就诊的DKA患者时，更容易误诊。本病例2次错误诊治，分析其原因如下：①主观因素：首诊医生工作责任心不强，没有对29.4 mmol/L的随机血糖引起足够的重视，直接导致了后来的误诊误治；②客观因素：一方面，患者文化素养不高，健康保健意识不强，医学常识缺乏，没能早期发现患有糖尿病，就诊时没能提供相关病史；另一方面，接诊医生临床思维局限，病情分析不够全面，诊断时思路不广；还有一方面，接诊医生的专业理论基础不扎实，知识面狭窄，对糖尿病酮症酸中毒的不典型症状缺乏了解，导致诊治能力欠缺。

在胰岛素问世以前，由于缺乏有效的治疗手段，糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者的主要死因，病死率高达60%～70%。随着胰岛素的问世，目前已明显降低，但仍在1%左右。提高DKA的抢救成功率，笔者认为应当做到以下几点：①作为承担“六位一体”公共卫生服务的乡镇医院及社区卫生服务中心，应当做好一级预防工作，加强对普通人群的健康宣教，普及与糖尿病有关的基本医学知识。同时针对糖尿病发病率高、年轻化的趋势，加强筛查工作，早发现、早治疗，加强专业指导，尽量避免糖尿病各种急、慢性并发症的发生。②基层医院DKA等疑难病例较少，对相关疾病的诊治经验不足，加之辅助检查设备相对落后，这就需要临床医生在工作中具有高度的责任心来弥补上述不足，尽量减少此类误诊误治病例的发生。③基层医生平时要加强业务学习，熟悉DKA的常见临床表现及腹痛等不典型临床表现，拓展临床诊断思维，在遇到腹痛、呕吐患者时及时予血糖、酮体等相关检查，提高DKA早期诊断的准确率。