应用股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床分析

250032山东黄河河务局山东黄河医院，济南

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多[1]。因此如无手术禁忌，目前多主张手术治疗。2013年7月-2017年11月收治股骨粗隆间骨折老年患者20例，采用闭合复位、股骨近端防旋髓内钉治疗，取得了较好的疗效，现总结如下。

资料与方法

2013年7月-2017年11月收治老年性股骨粗隆间骨折患者20例，男9例，女11例；年龄66～92岁，平均75岁。根据Evans股骨粗隆间骨折分型标准进行分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，ⅢA型11例。

治疗方法：术前准备手术期间口服利伐沙班10 mg/次，1次/d，在术前24 h停用。麻醉选用腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上。健侧下肢截石位并外展放置，膝关节后部着力点处铺棉垫。应用骨科牵引床的牵引装置牵引患肢进行复位，患肢呈稍内旋，内收10°～15°，通过C-型臂X线透视，调整牵引及复位角度并维持解剖复位。常规消毒手术区，铺无菌巾，取大粗隆顶点近端外侧纵向切口3～4 cm，依次切开皮肤、皮下组织，分离肌肉，应用甲状腺拉钩拉开切口，显露大粗隆顶端，于大粗隆顶点稍偏内侧为进针点，开口器开口，插入导针。C-型臂X线正侧位透视导针位置良好后，用近端扩孔钻沿导针行近端扩孔，根据髓腔大小选择主钉粗细，并顺扩孔处插入。C-型臂X线透视下调整主钉深度。安装瞄准器，钻入股骨颈方向导针，导针正位片位于股骨颈中、下部，侧位位于股骨颈中央或稍偏后方，尖部距股骨头软骨下0.5～1 cm，然后应用锤头打入合适长度之螺旋刀片，使骨折端加压闭合。再在瞄准器引导下拧入远端锁钉，安装尾钉。再次行C-型臂X线透视，确定骨折复位理想、固定钉位置良好后，应用生理盐水冲洗切口，逐层缝合，切口内放置橡胶引流管，无菌辅料包扎。术后24 h拔除引流管，然后口服利伐沙班10 mg/次，1次/d，应用15 d。术后3 d每天查血常规，观察血红蛋白及红细胞压积，以指导是否需要输血。

疗效判定标准(根据Harris评分标准改编)：①痊愈：无疼痛，无跛行，正常上下楼梯，穿鞋和袜子很轻松，无畸形，屈曲、内收、外展、内旋、外旋无明显受限，肢体长度相差＜2 cm，X线片显示骨性愈合。②好转：行走时有轻度疼痛，上下楼困难，有跛行，X线片显示骨性愈合。③无效：行走时有明显疼痛，X线片显示骨折线清晰。

结 果

所有患者均顺利接受手术治疗，获得4～13个月随访，平均9个月。手术时间40～85 min，平均60 min；恢复下床活动时间10～15 d，平均12 d；治愈18例，好转2例，治愈率90%。

讨 论

随着我国人口老年化的进程加快，近年来髋部骨折有增加趋势，近年来对临床对股骨粗隆间骨折的治疗基本达成了共识，由于保守治疗患者需长期卧床，所产生的并发症较多，护理工作强大、繁重，0.5年内有较高的死亡率，骨折不愈合或畸形愈合，丧失患肢功能，如果条件允许，建议患者采用手术治疗[2]。

作为一种新型股骨近端内固定系统，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是新改进的PFN(股骨近端髓内钉)系统，一方面其继承了原PFN的优点，生物力学特点相同；另一方面其操作更简单，固定也更有效。特点：①主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。②PFNA的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，可填压骨质，刀片具有逐渐增加的芯直径(4.5～9 mm)和宽大的表面积，确保骨质可获得最大程度的填压以及理想的锚合力。③主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。

本院应用股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折，发现有手术时间短、恢复下床时间早、治愈率高的优点。

注意事项：①术前及时纠正患者贫血，根据患者是否有贫血适量备血，一般患者血红蛋白＞80 g/L者，术前备红细胞悬液2～4 U，冰冻血浆200 mL。②术前及术后应用利伐沙班，术前24 h停用利伐沙班，术后24 h后应用利伐沙班，以防止肺栓塞及下肢静脉血栓。③一般麻醉恢复后即可开始进行股四头肌收缩锻炼，并逐渐进行踝、膝关节屈伸锻炼。④患者全身情况允许时，主张尽早手术，一般伤后3～5 d。避免急诊手术，Kenzora报道24 h内接受手术，病死率明显增加[3]。⑤术中保持患肢内收10°～15°，以便顺利钻入导针及置入主钉。⑥术中X线透视螺旋刀片及导针正位在股骨颈中、下部，侧位在股骨颈中央后稍偏后方，尖部距股骨头软骨下0.5～1 cm。⑦应认识到术后的隐性失血问题，注意补液支持。PFNA手术时间较短，显性失血较少，但在围手术期间仍有大量的隐性失血。Foss和Kehlet总结股骨近端髓内钉的围手术期隐性失血47例，约1 400 mL左右[4]；祝晓忠等浅析了老年股骨粗隆间骨折69例PFNA手术的隐性失血，约700 mL左右[5]。故术后要注意检测患者的血红蛋白，及时补血。