中医治疗第五跖骨基底部骨折研究进展

200240江川社区卫生服务中心，上海

第五跖骨基底部骨折是骨伤科常见的足部骨折之一，一般较少发生误诊[1]。(1)Dameron把跖骨近端骨折分为3区：①Ⅰ区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折；②Ⅱ区骨折是干骺端与骨干连接部骨折；③Ⅲ区骨折是跖骨干部的疲劳骨折。(2)Ekrol把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：①1型是粗隆尖部骨折；②2型是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折；③3型是通到第四跖骨关节面的横行骨折。西医一般采用石膏制动治疗。若骨折移位较重，则一般建议手术治疗，否则可能导致骨折不愈合等严重并发症[2]。然而中医在治疗第五跖骨基底部骨折时，常多采用复位后夹板固定，并结合中药、练功等内外合治，来达到“动静结合、筋骨并重”的治疗目的。

第五跖骨基底部骨折的中医治法

单纯外固定治疗：徐颖鹏，谢利民等用纸板加压垫或短腿石膏外固定治疗新鲜第5跖骨基底骨折患者59例。固定时间4～6周。于固定后2、4、6、8周，3、6个月进行随访，采用足部功能评分量表评价患足功能，并拍摄患足正斜位X线片，对X线骨折线和骨折边缘情况进行评分比较。治疗4～8周间，纸板组X线评分高于石膏组，但组间差异无统计学意义。治疗后8周，骨折均达临床愈合，没有压疮、骨折不愈合、骨折端移位等不良事件发生。石膏外固定组部分患者足部出现骨质疏松。纸板加压垫固定由于不限制患者行走，可较快恢复日常活动能力，对足部功能改善有利。治疗后6个月，纸板组优良率93.10%，石膏组优良率86.67%。可见夹板治疗是中医治疗骨折特色之一，纸板做夹板轻巧且取材方便，但易受潮软化。

外固定结合外用药治疗：刘盛清治疗第五跖骨基底部骨折，采用自制的消肿止痛膏外敷患处，辅以弹力绷带适当加压包扎为观察组，对照组石膏固定6周。观察和记录两组患者的疼痛消失时间、肿胀消退时间以及功能恢复时间。显示观察组的疼痛消失平均时间、肿胀消退时间、功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)[3]。操作过程中如果弹力绷带固定过紧可能造成血液循环障碍，过松可致固定力度不够，应及时调整松紧度。

刘培舰、刘摇莉选用中药活血散外敷结合U型铝塑甲板固定治疗。①活血散(乳香，没药，血竭，贝母，羌活，木香，厚朴，制川乌，制草乌，白芷，麝香，紫荆皮，生香附，炒小茴香，炮穿山甲，煅自然铜，独活，续断，狗脊，川芎，木瓜，肉桂，当归)煎水外敷。②用铝塑板制成包足外侧缘的U型夹板，远端至足趾近趾间关节。结果：治疗组的疼痛、肿胀减轻较对照组更快，并提前行走[4]。骨折外固定物的选材中铝塑夹板的可塑性、修剪性是否方便使用，值得探究。

吴军豪、李浩钢、闻国伟等运用石氏自制支具与石膏治疗相对比。分3组：采用石氏自制支具固定组、自制支具固定加用三色膏外敷组、石膏固定组。按照骨折临床愈合标准，即局部压痛、叩击痛、影像学以及下肢徒手行走能力等反映骨折是否愈合的指标。骨折愈合结果：3组间P值均＞0.05，差异无统计学意义；但在踝关节功能恢复上，两组支具组均优于石膏组；在肿胀消退情况上，支具加膏药组优于另两组[5]。只是石氏自制支具的制作稍复杂，没有成品。

余励生将环型硬纸夹板固定治疗此类骨折。方法是将筒状硬纸板叠成4层，制成环形夹板，用薄层脱脂棉包敷备用。手法复位后骨折部外敷中药药膏，在骨折断端处先放置内衬小夹板固定，再放置环形夹板(远端至趾蹼，近端至外踝，足背至第二跖骨，足底至第四跖骨)固定包扎。固定4～6周。期间依据肿胀消退情况每隔7～10 d换药1次。经6～10个月随访，治愈41例，好转10例[6]。缺点是纸板往往易受潮软化，如果软化则起不到固定作用。

中西医结合治疗：张帆、张益、吴惠明等采用改良“U”形石膏制动配合如意金黄膏外敷治疗97例。手法整复成功后，取适量如意金黄膏摊涂在纱布上贴敷患处，l周更换1次。石膏固定在足底与小腿两侧，保持足外翻，用绷带缠绕并及时调整石膏松紧度。第3天起扶拐下锻炼负重行走，直至临床愈合。结果显示：疼痛消失时间平均3 d；肿胀消退时间平均7 d；皮下瘀血消失时间平均13.5 d；X线下骨痂生长时间平均41 d。而既往单纯短腿非负重石膏固定需6～8周，愈合时间7周，同时伴明显骨密度降低[7]。此法借助石膏作支具，1周换药1次，换药较麻烦，需考虑患者的皮肤耐受程度。

邹小刚使用内固定结合中药熏洗治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折28例。采用内固定术后支具制动4～6周，去除外固定后予下肢外洗方熏洗，外洗方组成：制乳香、制没药各15 g，鸡血藤、海桐皮各30 g，伸筋草、透骨草、艾叶各15 g，桂枝、细辛各10 g，川草乌各10 g，片姜黄12 g，五加皮15 g，徐长卿20 g，三棱、莪术各15 g，牛膝25 g，续断30 g。7 d为1个疗程。骨折愈合时间2.5～3.9个月，平均2.9个月。关节功能根据美国矫形足踝协会(AOFAS)评分系统评定：优17例，良8例，可2例，优良率92.6%。此法是在骨折后期(4～6周后)使用，但是否能早期使用及在术后创口愈合后即开始使用，值得深入探讨。

讨 论

治疗方法的选择：一般西医治疗第五跖骨基底部骨折多用石膏或支具外固定4～6周，固定范围从足部至小腿部，通过绝对固定，靠人体自身修复骨折，但缺乏必要的锻炼，造成关节肿胀僵硬，下肢肌群、骨质失用性萎缩，骨折延迟愈合等后遗症。对移位明显的骨折，往往通过手术内固定治疗。中医在治疗该骨折时，多采用复位后夹板固定，或结合外敷膏药、内服活血化瘀、续筋接骨等中药治疗，同时鼓励患者尽早功能锻炼，那么相对的骨折后遗症则会较少发生。但在骨折夹板固定材质上，有纸板、铝塑夹板、弹力绷带、自制支具等，如何选择既能有利于塑形，又轻巧、又方便剪裁，不会变形，不易引起压创，适合患者个体化差异的材料，是今后研究的一个方向。

中医治疗的优势：中医重视整体观念，认为局部损伤会引起全身气血等改变，辨证地处理好骨折治疗中复位、固定、活动的关系，不增加软组织损伤，促进全身气血通畅，促使骨折愈合与功能恢复，减少骨折后遗症发生。尤其在局部夹板固定中，一般夹板不包括上下两关节，使得患者能保持骨折相邻关节有一定活动范围，可以早期进行功能锻炼，促使气血流通，滑利关节，防止因长期固定造成关节僵硬，肌筋粘连等[8]。“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”为骨折治疗总则，遵循这一原则治疗，能减少骨折后遗症，方便患者尽早回归正常生活。

展望：鉴于第五跖骨基底部骨折诊断明确，预后多良好，临床又常见，较少有严重移位，大多保守治疗，因此可否形成一套第五跖骨基底部骨折的标准化规范化中医治疗法，在社区推广，方便广大患者治疗，形成社区治疗，社区康复，是我们临床社区医师为之研究、创新、继承和发扬的目标方向之一。