糖尿病相关编码分析

陈筱婧

糖尿病作为我国慢病管理的重点，是以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起[1]。糖尿病是长期存在的高血糖，能导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍[2]。糖尿病的病因、并发症不同，对于糖尿病编码的准确性也有着更高的要求。随着我国医药卫生制度改革的发展，疾病诊断相关分组付费DRGS疾病诊断相关分类不断推进，疾病诊断编码的准确性对保障医疗质量、提高医疗服务起到极其重要的作用[3-4]。现将通过对糖尿病编码的不同分类总结，提高其实际应用中的准确性。

1 资料

对某三甲医院2017年1月1日—12月31日出院病案进行回顾性分析。由电子病案系统检索抽取主要诊断为糖尿病的病案共计685份，文章将对以上病案逐一分析首页诊断编码填写是否准确。

2 方法

根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）》，对糖尿病编码规则进行系统分析，探讨实际编码过程中糖尿病的正确编码方法。

2.1 糖尿病分型的疾病编码

糖尿病可分为1型糖尿病，是由于胰岛B细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌胰岛素；2型糖尿病，有家族遗传性，与HLA抗原频率无关联，与自身免疫反应无关联，血清中不存在胰岛细胞抗体及胰岛素自身抗体[5]；妊娠期糖尿病，通常为妊娠中期或后期才发现的糖尿病[6]。在ICD-10编码中，糖尿病分为五大类目：E10胰岛素依赖性（1型）糖尿病、E11非胰岛素依赖性（2型）糖尿病、E12营养不良型糖尿病、E13其他特指的糖尿病、E14未特指的糖尿病，其亚目轴心是糖尿病的临床表现，共有10个亚目，是对并发症及不伴并发症的分类[7-8]。

2.2 糖尿病的并发症

糖尿病亚目.0-.5是主要并发症的分类，而.6则包括除了.0-.5外的所有特指并发症。因此亚目.7的使用主要有两种情况：其一是存在适合分类于.0-.5两个或两个以上的并发症；其二是至少有一个适合分类于亚目上.0-.5的并发症，同时存在有适合.6的并发症提及[7]。

2.3 不分类于E10-E14的糖尿病

2.3.1 妊娠期糖尿病 根据妊娠之前发生的糖尿病、妊娠期发现的糖尿病，包括分娩期和产褥期，分类如下：

O24.0 原有的糖尿病，胰岛素依赖型。

O24.1 原有的糖尿病，非胰岛素依赖型。

O24.2 原有与营养不良有关的糖尿病。

O24.4 妊娠期间发生的糖尿病。

O24.9 妊娠期糖尿病，未特指。

2.3.2 新生儿糖尿病 是指出生后6个月内发生的糖尿病，由多种病因（异源）引起的一种内分泌-代谢障碍综合征，分类如下：

P70.0 母亲伴有妊娠糖尿病的婴儿综合征。

P70.1 糖尿病母亲的婴儿综合征。

母亲以前存在的糖尿病影响到胎儿或新生儿有低血糖症。

P70.2 新生儿糖尿病。

P70.3 医源性新生儿低血糖症。

P70.4 其他新生儿低血糖症。

短暂性新生儿低血糖症。

2.3.3 进行血糖检查 患者在住院期间进行糖耐量筛查，未发现指标异常的编码为糖尿病特殊筛查Z13.1，发现糖耐量指标异常的编码为R73.0。

2.4 ICD-10双重分类在ICD-11中的编码方法

亚目.2、.3、.4都是星剑号编码，即双重分类。ICD-10中使用双重分类即用星剑号系统来描述病因和临床表现，病因作为主要编码，临床表现作为附加编码[9]。部分星剑号编码在ICD-11中可以用后组配来实现，例如：1型糖尿病性白内障，在ICD10中是用星剑号编码E11.3ϯ，H28.0*来表示，在ICD-11中需要用5A10来表示病因—1型糖尿病，9B00.32来表示临床表现—糖尿病性白内障[9]。

3 结果

3.1 糖尿病分型错误的纠正

抽取主要诊断为E14.-编码的病案共58份，通过阅读病案相关报告单以及与临床医师进行讨论，确认55份病案未予以准确分型，其中42份为2型糖尿病，13份为1型糖尿病。可见在编码员的实际操作中需与临床医师进行及时沟通，在病案中查找相关诊断依据，保证其准确分型[4，10]。

3.2 糖尿病并发症的选择

抽取主要诊断为.9的病案共68份，根据准确分析，有41份病案存在相关并发症，但未予以准确编码。.9是糖尿病未伴有并发症，在准确分型的基础上，如果患者仅有糖尿病伴随单个并发症，并将糖尿病或者因糖尿病引起的并发症作为主要治疗目的，则使用糖尿病伴随并发症作为主要诊断，而不能使用.9的编码。

诊断.7的亚目表示多个并发症，即患者同时有因糖尿病引起的多个并发症，此时需要判断住院期间主要治疗何种并发症。在选择主要诊断时，可以根据患者的治疗目的进行，如同时患有非依赖型（2型）糖尿病伴有视网膜病变，非依赖型（2型）糖尿病伴有肾病，患者的出院科室为肾内科，并且住院期间主要对肾病进行治疗，此时应选择非依赖型（2型）糖尿病伴有肾病作为主要诊断，E11.7作为可选择的其他诊断编码。如患者在住院期间，有多个糖尿病并发症，且未以某个并发症作为主要治疗目的，此时可采用.7编码作为主要诊断。例如患者出院科室为内分泌科，患有依赖型（1型）糖尿病伴有视网膜病变，依赖型（1型）糖尿病伴有肾病，此时未针对并发症进行治疗，则主要诊断选择E10.7，相关并发症作为其他诊断。

3 讨论

文章通过对《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）》深入的学习，特别是针对糖尿病疾病相关编码进行全面系统的分析，作出了比较完整的关于糖尿病编码规则的总结。在编码工作中，要注重理论知识和实际病案编码工作相结合，编码员要做到以下步骤：第一，应切实分清糖尿病分型，注意判断病案首页诊断填写是否准确，如遇到分型不清的应当查阅病案予以判断。第二，判断是否有并发症，如果所患疾病是糖尿病引起的并发症，应当归类于糖尿病并发症的编码亚目，进行双重分类编码。第三，根据患者住院期间的主要治疗目的，正确选择主要诊断。第四，要特别注意辨别诊断不分类于E10-E14的情况，如在产科或儿科的出院病案中，糖尿病的诊断要归类于O24.-或者P70.-等。糖尿病作为临床诊断中的常见病，其临床诊断意义与编码的分类扩展不能完全匹配，需要编码员与临床医师进行有效沟通，帮助临床医师掌握糖尿病的编码规则[11]。编码员要不断提高综合素质，在学习临床医学知识的基础上，在实际在工作过程中不断总结编码经验，并且应当认真阅读具体病案作出正确的分析，从而保障糖尿病诊断编码的准确性，才能不断更新满足临床科研检索和医疗评价的要求，同时为疾病诊断相关分组付费提供准确的依据[12]。