新医改背景下县级公立医院可持续发展的探讨

张卫东 李聪

县级公立医院是我国开展农村医疗工作的基础单位，加强县级公立医院的建设和发展实践工作，是新医改进程中一项极其重要的工作实践内容。在医疗改革不断深化的背景下，担任基层医院管理性岗位的相关工作人员，要切实基于战略性发展的认知高度，切实针对我国政府在新医改背景之下创立并且提出的各项新政策展开全面系统的研究分析。切实充分地改良完善基层医院内部与新医改工作实践进程相互适应的体制机制，支持和确保我国基层医院切实实现全区域医疗、特色医疗、人才强院、内涵发展、人本服务等具备充分差异化特质的战略发展状态控制目标，持续推动我国现代化发展进程，实现协调、健康、稳定且可持续的业务建设发展状态[1-2]。

我院自2011年被列入全国311家县级公立医院改革试点医院以来，通过高起点规划，确立创建三级医院目标，实施分步走战略，兴建新区医院，改善诊疗环境，加大设备投入，要切实建构形成覆盖我县全地域性的影像、检验、病理、消毒供应，以及人员教育培训“五大中心”，在硬件达标的基础上，创造软件发展平台，建立中心实验室、教学中心，完善绩效考核方案，出台多项激励政策，加快人才引进和培养，通过医联体建设和分级诊疗的建立，使医院得到快速、稳定、可持续发展的发展状态。

1 当前县级公立医院面临的困境

1.1 补偿机制不够健全

在新型医疗改革事业的具体化组织推进过程中，县级公立医院面临着一系列困境：一方面，补偿机制的建设进程并没有跟上零差率的全面推进。虽然地方政府在医疗机构药品收入方面按照5%的比例进行财政资金补偿，但是与基层医院实际面对的药品收入数额水平还有差距，进而对基层医院日常业务运行过程中实际获取的综合性经济收益水平产生了影响和制约。另一方面，地方政府对公立医院的基础设施建设、大型设备购置、人才培养、离退休人员工资等方面的经济资金投入数量不足。在现有的历史发展背景之下，我国各级地方政府在财政资金要素支持水平方面依然存在局限性，在一定程度上无法有效地满足县级基层医院业务经营性负债的全额偿还与支持[3-4]。

1.2 民营医院在真实市场环境中的竞争日趋激烈

在“新医改”事业不断演进背景之下，我国民营医院逐步进入了快速稳定繁荣的实践发展阶段，在业务运行状态层面具备充分灵活性。而公立医院在实际开展的改革工作的具体化实践进程中遭遇了多样化的具体困难。面对民营医院快速有序建设发展以及多元化竞争的客观实践局面，我国公立医院也遇到了挑战，应当在做好现有经营发展境况的调查评估工作环节基础上，切实制定和践行恰当合理的改良优化策略[5-6]。

1.3 群众择医自由度太大

由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都奔向大城市的三甲医院，找“专家”和“名医”就诊。并随着我国全民医保改革事业的逐步发展推进，患者借由对自身医保卡的运用，能够自由且随意地到达任何医保定点医院就诊，实现了对患者自身就医选择权的充分尊重。从而导致县级公立医院患者的流失。该种问题的发生，与我国现有医疗卫生服务资源在不同级别医疗单位之间的分布和配置不均衡有关，同时也与县级医疗卫生服务单位优质医疗资源配备数量相对有限具备直接相关性。

2 县级公立医院可持续发展的措施

2.1 固本强基，增强医院核心竞争能力

2.1.1 加强医院软硬件投入 首先是加大对医院基础设施、诊疗环境、诊疗设备等相关硬件设施上的投入力度，使其达到三级医院标准。其次是围绕学科建设、技术创新、人才培养等方面，推进“软件”工程建设。

2.1.2 完善绩效分配机制 对绩效分配制度进行完善，将工作量、技术含量、风险程度、服务态度等作为分配要素，切实改善强化向着临床一线、技术骨干，以及关键岗位工作人员倾斜的实践力度，扎实且充分地保持和体现出高技术、高风险、高效率与高收入相协调的利益分配指导原则，合理设置利益分配档次，切实调动和激发医院内部所有在职一线工作人员的工作积极性和主动性。

2.2 资源下沉，有序实施分级诊疗制度

2.2.1 组建县域“五大中心” 依托县级公立医院在人才、技术、设备等方面的优势，对县域影像、检验、病理、消毒供应和人员教育培训实行中心化管理，建立形成以分工明确、信息互通、资源共享、协作互动为基本特点的新型服务实践模式，避免重复投资建设、人力资源浪费和规范标准不一的现象，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解乡镇卫生院技术人才不足问题。

2.2.2 制定完善双向转诊程序 通过健康宣教、社区义诊、送医下乡等各种形式，进行政策宣传，引导小病、慢病在基层，大病上转到县级医院，疑难危重症则通过互联网连接上级医院会诊来解决。同时，医院成立专门部门负责具体联络、对接工作，建立健全转诊指导目录，畅通上下转诊渠道，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务，积极推动医疗资源合理配置和纵向流动。

2.3 联强扶弱，加快推进医疗联合体

2.3.1 加强与上级医院的协作 县级公立医院当前要实现学科和技术能力的跃升只能借助三甲医院的医疗资源，而主要方式则是与其建立紧密的协作关系。目前医院与江苏省人民医院合作，成为了江苏省人民医院技术支持医院，与东南大学附属中大医院、淮安市第二人民医院建立了集团医院。并与上海市第九人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、南京儿童医院、南京市第一医院等诸多三甲医院都建立了广泛的业务协作关系[7-8]。

2.3.2 采取“托管+医联体”模式 作为县域医疗中心，除了把患者留下外，还肩负着辐射自身医疗资源的责任。在这一过程中，主要在于对下级医院进行全面托管。目前医院已托管区域内的管镇卫生院、黄花塘卫生院，并与其他十几家乡镇卫生医院建立了广泛的医联体协作关系。医院通过信息系统对基层医院实施教学、会诊等一系列服务，同时借助医学影像中心、临床检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心以及技能培训中心五大中心，与下属医联体医院实施资源共享[9-10]。

2.4 积极开拓市场经营空间，推动医院健康持续发展

积极主动地挖掘和占领基层农村医疗市场发展进程中的制高点，下大力气建设和发展基层农村的医疗卫生服务体系，不断改良完善社区卫生事业的“六位一体”功能格局，坚持面向社会、面向家庭，功能完善、经济有效等基本原则，以类型多样的弱势群体作为对象，积极发展老年医学、临终关怀等社区卫生服务，在建构双向转诊制度背景之下，优化社区卫生服务事业的综合性实践发展水平，助力我国现代基层卫生事业的繁荣稳定发展[11-12]。