膝骨关节炎非药物核心管理研究进展

童莺歌，柴 玲，刘苗苗，杨 磊

(杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 310036)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)在骨关节炎(Osteoarthritis，OA)中发病率最高，不仅给患者生活质量带来严重影响，还给家庭和社会带来巨大的经济负担和压力[1]。鉴于非药物干预(non-pharmacological intervention)措施是所有KOA治疗方案中必不可少的部分；不仅指对于不需要接受手术的KOA患者[2]，对于手术患者，非药物干预措施也是手术成功与否及预防术后并发症发生至关重要的影响因素。

近年来，越来越多的KOA循证实践指南将非药物干预方案作为重点，然而对非药物措施的具体实施过程(如干预持续时间、强度、频率等方面)，大多未提出可操作性强的建议。在现有的循证实践指南中，EULAR《髋与膝OA非药物核心管理指南》(2013年)对于KOA的非药物干预提出了最细化及操作性强的建议[3]。本文基于此指南，与其它循证实践指南展开比较，并结合国内外相关研究，以提出在我国实施KOA非药物干预的建议，为社区及临床医务人员对患者开展生活方式指导及非药物干预提供借鉴。

1 EULAR《髋与膝OA非药物核心管理指南》的发布背景

国际上已有多家学术组织发布了KOA循证诊疗实践指南，主要包括三部分：非药物干预、药物治疗及手术治疗方案。鉴于非药物干预措施应贯穿KOA治疗的全过程及其在治疗中举足轻重的作用，2013年EULAR 发布了《髋与膝OA非药物核心管理指南》[3]，是国际上最为具体、细化的非药物核心管理指南。该指南基于循证医学及专家共识制定而成。专家共识环节通过邀请来自10个欧洲国家相关领域的21名专业人员(包括2名护士、1名心理学家、1名营养师、2名职业治疗师、3名物理治疗师、5位风湿病学家、2名整形外科医生、1名全科医生、1名临床流行病学家、2名髋/膝OA患者代表及1名研究员)组成多学科专业评价小组，提出初步建议条目，经过5轮Delphi法最终确定11条推荐条目；再通过系统评价的方式依照循证依据等级(levels of evidence，LOE) ，对推荐条目采取0～10数字评分法以匿名投票方式，形成不同级别的共识(level of agreement，LOA)，结果用均数95%可信区间(CI)来表示。采取的循证依据等级如下：Ia-随机对照研究荟萃分析；Ib-至少为随机对照研究；Ⅱa-非随机对照研究，但至少为设计良好的对照研究；Ⅱb-至少为设计良好的准实验性研究；Ⅲ-非实验性描述性研究．如对比、相关和病例对照研究；Ⅳ-专家委员会报告或相关权威人士临床经验或意见。

2 EULAR《髋与膝OA非药物核心管理指南》内容

该指南共包括11条建议，分属于以下9个主题，分别是评估(建议一)，通用方法(建议二)，宣教信息及患者健康教育(建议三、五)，生活方式改变(建议四)，运动锻炼(建议六、七)，控制体重(建议八)，辅助工具(建议十)，鞋类(建议九)和工作(建议十一)。

建议一：采用生物-心理-社会学方法，对所有髋与膝骨OA患者进行初始评估(证据等级：Ib)；建议二：结合患者意愿和期望、危险因素(如年龄、性别、并发症、肥胖、不良的机械因素等)、是否存在炎症、疼痛及日常活动受限程度，社会参与程度等，进行个体化干预(证据等级：Ib)；建议三：实施以非药物方法为核心的系列个性化管理计划(证据等级：Ib)；建议四：向患者提供个体化的生活方式改变方案，包括长期和短期目标，干预或行动计划，并通过定期评估和随访以及时调整原定方案(证据等级：Ib)。

建议五：向患者提供有效的健康教育和必需信息时，应考虑下述因素(证据等级：Ia)：1根据患者对疾病的认知和学习能力，个体化开展；2贯穿疾病管理的各个方面；3详细介绍KOA病因、疾病性质、转归和预后等信息；4治疗过程中开展强化教育；5根据患者及其家人的喜好，通过书面和/或其他合适的方式(例如DVD，网站，小组会议)，提供健康教育信息；6最好让患者的照顾者参与健康教育过程。

建议六、七提出根据髋与膝OA患者的喜好和资源(如泳池或其他设施)的可及性，选择合适的方式(如一对一课程或小组课程等)，开展与运动锻炼相关的健康教育(证据等级：Ia)，开展规律、个体化的日常锻炼方案的指导(证据等级：Ia)；建议八认为个体化策略是成功减肥的必要前提；建议九提出：应穿合脚及舒适的鞋子，反对下述观点：外侧楔形鞋垫可减轻膝内侧疼痛，(证据等级：Ib)；建议十：为了减轻疼痛和增加社会参与度，应考虑在家中和/或在工作中使用助行器或辅助工具(证据等级：III)；建议十一：向有工作残疾风险的或想重返工作的患者提供快速职业康复(证据等级：III)。

3 KOA非药物干预措施的循证研究进展

EULAR的规律、个性化运动锻炼方案得到了多项循证实践指南的支持。如美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR )[5]也推荐KOA患者进行有氧和/或抗阻陆上锻炼以及水上运动；国际骨关节炎学会( Osteoarthritis Research Society International，OARSI)[6-7]强烈建议开展陆上运动以及力量锻炼；美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)[8]，建议开展自我管理的运动/力量锻炼项目；英国风湿病学会(British Society for Rheumatology, BSR)[9]建议开展力量强化和有氧运动锻炼，且认为小组和家庭锻炼同样有效。ACR有条件地建议KOA患者开展太极拳[5]。研究表明太极拳运动可显著降低KOA患者的WOMAC评分，改善其抑郁情绪和生活质量[10]。

EULAR提出的“制定个体化体重减轻策略”得到了ACR[5]、OARSI[6]、OARSI[7]及AAOS[8]多项循证实践指南的支持。此外，Meta分析表明，当体重减轻6.1kg时，疼痛和身体残疾改善的ES分别为0.20和0.23。Meta回归分析显示，当体重减轻超过5.1%或每周减轻大于0.24%时，超重KOA患者的残疾可以显著改善[11]。

EULAR提出“向所有KOA患者提供有效、具体的健康教育”，得到了ACR[5]及OARSI[6]循证实践指南的支持。研究亦表明，18周的自我管理教育干预可显著改善中年KOA患者的膝关节症状、功能以及生活质量[12]。4周的自我管理课程等，可明显改善患者的心理健康水平[13]。

EULAR提出的“使用助行器或辅助工具，穿合脚及舒适的鞋子”的建议得到了其他循证实践指南的支持。OARSI[7]强烈推荐在专业人员指导下对KOA患者进行生物力学干预，包括使用膝部支具、护膝、足矫形器，特制的鞋子和鞋垫等；ACR[5]有条件地建议膝外翻KOA穿内侧楔形鞋垫，膝内翻KOA穿横向楔形鞋垫，佩戴护膝，必要时使用助行器。系统综述也表明，护膝和足矫形器可有效减轻疼痛，改善关节僵硬度，减少药物用量以及改善生理功能[14]。横向楔形鞋垫和免荷膝关节矫形器均可改善膝关节疼痛和关节运动范围，同时可使伴有症状的膝内翻KOA患者的膝关节内收力矩减小[15]。

4 KOA非药物干预对我国临床及社区医务人员的启示

与国外学术机构发布的KOA循证实践指南相比，我国KOA方面的循证实践指南数量较少，具体有：中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》(2007年)[16]，中华医学会风湿病学会发布的《骨关节炎诊断及治疗指南》(2010年)[17]及《KOA的诊断与治疗：中医专家共识》(2015年)[18]。上述指南均基于专家共识，尚缺乏循证医学证据支持，且有关非药物干预治疗的内容较粗泛。在此背景下，我国临床及社区医务人员可借鉴、参考国外指南，对膝OA患者开展非药物管理。此外，建议我国学者可结合传统中医特色，制定出适合我国国情的KOA非药物管理的临床实践指南。

有研究表明，循证诊疗实践指南在临床应用情形并不理想。欧洲的调查表明，虽然79%医生了解KOA指南，并且有97%或更多的医生同意循证指南建议，但仅54%的医生遵循循证指南建议开展治疗[19]。由于不同的临床循证指南，针对同一条目可能存在证据等级或推荐强度的差异，这在一定程度上影响了指南向临床应用的转化及指南在临床决策者中的普及，使指南在传播与应用上局限性远超了指南质量的局限性[20]。因而，对于医学专业人员来说，应及时关注循证指南的更新变化，了解最新的诊治方案，真正做到把专业技能、最佳循证证据和患者的偏好和期望结合起来，以推动循证实践指南在临床工作中的广泛传播。

由于KOA的确切病因和发病机制尚不明确，目前采取的治疗手段有手术、西药、中草药、针灸治疗、运动治疗、物理治疗等，涉及了中西医治疗、康复理疗等多个学科，需要多种干预措施结合。此外，KOA的治疗及康复取决于患者的依从性及自我管理的能力，且早期防治非常重要。因而临床及社区的医疗、护理、康复理疗、心理等各专科医务人员须明确KOA的危险因素、高危人群及最佳临床实践证据，对高危人群及患病群体通过多学科合作方式，各司其职，在预防及治疗环节，为患者提供合理化建议；重视非药物干预手段在KOA防治中的积极、重要作用，为KOA高危及患病人群提供生活方式及非药物核心管理上的指导，以实现《“健康中国2030”规划纲要》中提出的“强化家庭和高危个体健康生活方式指导及干预，开展健康骨骼等专项行动”。